Durante años, la prescripción de opioides al alta tras una artroscopia de hombro se consideró casi inevitable, especialmente en reparaciones del manguito rotador o cirugías de inestabilidad con anclajes múltiples. Sin embargo, la evidencia acumulada en la última década y las guías de sociedades científicas nos obligan a replantear esta práctica. El hombro es una articulación con un componente doloroso postoperatorio significativo, pero eso no justifica que el opioide sea la primera línea de tratamiento.
En mi práctica diaria, y en la experiencia compartida por muchos colegas en foros y congresos, el abordaje multimodal ha demostrado que es posible mantener al paciente confortable, funcional y con baja necesidad de rescate farmacológico fuerte, minimizando los riesgos asociados a la sobreprescripción de opioides: dependencia, efectos gastrointestinales, sedación excesiva y retraso en la rehabilitación activa.
El bloqueo interescalénico como pilar analgésico
El bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico sigue siendo, a día de hoy, la herramienta más eficaz para controlar el dolor en las primeras horas tras la cirugía. La incorporación de catéteres perineurales continuos o de formulaciones de liberación prolongada ha permitido extender la cobertura analgésica más allá de las clásicas doce a dieciocho horas de un bloqueo de dosis única, cubriendo el periodo más crítico del postoperatorio inmediato.
Es importante coordinar esta técnica con el equipo de anestesia desde la consulta preoperatoria, no como una decisión de última hora en quirófano. La comunicación entre cirujano y anestesiólogo sobre el tipo de cirugía prevista, su duración estimada y el perfil del paciente permite personalizar la estrategia analgésica.
Analgesia multimodal oral y sistémica
Fuera del bloqueo regional, la combinación de paracetamol pautado y antiinflamatorios no esteroideos, cuando no existe contraindicación renal, cardiovascular o digestiva, constituye la base del tratamiento domiciliario. En pacientes seleccionados, la gabapentina o la pregabalina en dosis bajas y por periodos cortos pueden aportar un beneficio adicional en el control del dolor neuropático asociado a la manipulación del plexo braquial durante la cirugía, aunque su uso debe individualizarse por el riesgo de sedación y mareo.
La infiltración local con anestésicos de acción prolongada al final del procedimiento, en los portales artroscópicos y en el espacio subacromial, es otra medida sencilla y de bajo coste que contribuye a reducir el pico de dolor de las primeras horas.
«El objetivo no es eliminar el dolor por completo, sino mantenerlo en un nivel que permita al paciente iniciar la movilización precoz sin miedo y sin dependencia de fármacos de alto riesgo.»
El papel de la crioterapia y la educación del paciente
No debemos subestimar las medidas no farmacológicas. La crioterapia continua mediante dispositivos de circulación de agua fría alrededor del hombro operado, aplicada durante los primeros días, reduce de forma consistente la percepción de dolor y el edema local en la mayoría de series clínicas publicadas. Es una intervención de bajo coste y sin efectos adversos relevantes que debería formar parte de todo protocolo estándar.
Igual de relevante es la educación preoperatoria. Explicar al paciente qué tipo de dolor esperar, durante cuánto tiempo, y qué papel juega cada fármaco en su plan analgésico, reduce la ansiedad anticipatoria y, en mi experiencia, disminuye las solicitudes de rescate innecesario. Un paciente informado gestiona mejor su dolor que uno que solo cuenta con una receta y ninguna expectativa clara.
Claves del protocolo sin opioides en cirugía de hombro
- Bloqueo interescalénico coordinado con anestesia, valorando catéter continuo en cirugías extensas.
- Pauta fija de paracetamol y AINE, ajustada al perfil renal y cardiovascular del paciente.
- Infiltración local con anestésico de acción prolongada al cierre de portales.
- Crioterapia continua desde el postoperatorio inmediato y durante los primeros días en domicilio.
- Educación preoperatoria estructurada sobre expectativas de dolor y manejo del rescate.
- Opioide de rescate solo como excepción, con receta limitada y revisión temprana.
Cuándo el opioide sigue teniendo un lugar
Ser rigurosos no significa ser dogmáticos. Existen pacientes con umbral de dolor bajo, cirugías particularmente complejas o reintervenciones donde un rescate opioide de baja potencia y por tiempo muy limitado puede ser razonable. La clave está en que sea una excepción justificada y documentada, no la norma por defecto, y que siempre vaya acompañado de un plan claro de retirada.
La transición hacia protocolos sin opioides en artroscopia de hombro no es una moda pasajera, es una consecuencia lógica de dos décadas de evidencia sobre los riesgos de la sobreprescripción. Como cirujanos, tenemos la responsabilidad de liderar este cambio desde el quirófano y la consulta, apoyándonos en equipos multidisciplinares de anestesia, rehabilitación y enfermería quirúrgica que hagan posible un postoperatorio confortable sin comprometer la seguridad del paciente.