Pocas discusiones han generado tanta literatura en cirugía de hombro como la elección entre la reparación de Bankart artroscópica y la transferencia coracoidea de Latarjet en la inestabilidad anterior recidivante. Durante años esta decisión dependió más de la escuela quirúrgica de cada cirujano que de datos objetivos del paciente que tenía delante. Eso ha cambiado. Hoy contamos con herramientas de medición reproducibles (cuantificación de la pérdida ósea glenoidea, el concepto de glenoid track y escalas de riesgo de recidiva como el ISIS) que permiten construir un algoritmo razonado en lugar de defender una postura ideológica. En mi práctica diaria procuro que cada paciente reciba la técnica que su hombro necesita, no la que a mí me resulte más cómoda de operar.
Valoración preoperatoria: cuantificar antes de decidir
Todo hombro con inestabilidad recidivante debe estudiarse con una TC con reconstrucción 3D de la glenoides, sustrayendo digitalmente la cabeza humeral para poder aplicar el método del círculo perfecto. Esta medición no es un capricho académico: es el dato que separa a un candidato a Bankart artroscópico de un candidato a reconstrucción ósea. Junto a la pérdida glenoidea, valoro sistemáticamente el tamaño y la orientación de la lesión de Hill-Sachs y calculo el glenoid track, es decir, si el defecto humeral queda dentro o fuera del arco de contacto glenoideo durante la abducción y la rotación externa. Un Hill-Sachs off-track cambia el pronóstico de una reparación de partes blandas aislada, con independencia de cuánto hueso glenoideo se haya perdido. Completo el estudio con la escala ISIS (edad, nivel deportivo, tipo de deporte, laxitud, signo de Hill-Sachs y pérdida del contorno glenoideo en radiografía simple), que sin sustituir al juicio clínico ayuda a identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracaso tras una cirugía de partes blandas.
El factor que manda: el hueso
La causa más frecuente de fracaso del Bankart artroscópico aislado sigue siendo la pérdida ósea no reconocida antes de la cirugía. Con pérdidas glenoideas que se acercan o superan el 15-20 % del diámetro inferior, el Bankart aislado presenta una tasa de recidiva que la mayoría de series considera inaceptable, y ahí la reconstrucción ósea (Latarjet o injerto libre) pasa a ser la técnica de elección. En el terreno intermedio, entre el 10 y el 15 % de pérdida, la decisión ya no depende solo del hueso glenoideo sino de si el Hill-Sachs asociado es on-track u off-track, del nivel deportivo del paciente y de si se trata de una primera cirugía o de una revisión.
Algoritmo práctico simplificado
- Pérdida glenoidea inferior al 10 % y Hill-Sachs on-track: Bankart artroscópico aislado.
- Pérdida entre el 10 y el 15 % u off-track límite: Bankart con remplissage.
- Pérdida superior al 15-20 %, off-track claro o cirugía de revisión: Latarjet o reconstrucción ósea con injerto.
- Deportista de contacto joven con ISIS elevado: valorar Latarjet como primera opción aunque el hueso «aguante» en la medición.
- Hiperlaxitud significativa asociada: revisar el plan capsular con independencia de la técnica ósea elegida.
El ascenso del remplissage
La incorporación sistemática del remplissage (tenodesis del infraespinoso y de la cápsula posterior sobre el defecto de Hill-Sachs) ha devuelto protagonismo al Bankart artroscópico en escenarios donde antes fracasaba con demasiada frecuencia. La experiencia clínica acumulada en los últimos años sugiere que las tasas de recidiva de un Bankart con remplissage se acercan a las del Latarjet en pacientes con pérdida ósea moderada, con una morbilidad menor y sin comprometer una eventual cirugía de rescate si el resultado no es el esperado. El precio que se paga es una restricción discreta de la rotación externa en abducción, un matiz que discuto de forma explícita con lanzadores, nadadores y practicantes de deportes de raqueta antes de indicarlo, porque para ellos ese grado de rotación externa forma parte de su gesto deportivo.
«El error caro no es elegir entre Bankart y Latarjet: es no haber medido el hueso antes de elegir.»
Latarjet: lo que exige a cambio
El Latarjet, abierto o por vía artroscópica, ofrece la mayor estabilidad disponible gracias a su triple efecto: el injerto óseo actúa como tope mecánico, el subescapular seccionado y reinsertado hace de cabestrillo dinámico, y la cápsula se retensa en el mismo acto quirúrgico. Es, con diferencia, la técnica más potente que tenemos para la inestabilidad con pérdida ósea significativa. Pero exige un aprendizaje real: la proximidad del plexo braquial y del nervio musculocutáneo, el riesgo de pseudoartrosis o lisis parcial del injerto, y la posibilidad de malposición de los tornillos si la orientación de la coracoides no se respeta, son complicaciones menos benignas que las de un Bankart artroscópico simple. No es corporativismo insistir en que estos procedimientos se concentren en cirujanos con volumen suficiente de casos: es lo que muestra de forma consistente la curva de complicaciones publicada por distintos grupos con experiencia en la técnica.
Rehabilitación, retorno deportivo y conclusión práctica
La rehabilitación difiere según la técnica. Tras un Bankart artroscópico, con o sin remplissage, inmovilizo entre tres y cuatro semanas, inicio movilidad pasiva precoz y retraso la rotación externa resistida hasta confirmar la consolidación del tejido reparado. Tras un Latarjet, la prioridad inicial es la consolidación ósea del injerto, lo que condiciona el ritmo hacia el deporte de contacto: más lento al inicio, pero con un techo de estabilidad final más alto en casos con compromiso óseo importante. En ambos escenarios, el retorno al deporte no debe basarse solo en el calendario, sino en la fuerza del subescapular, el control escapular y la ausencia de aprensión en posiciones de riesgo.
Medir la pérdida ósea en TC 3D, calcular el glenoid track, puntuar el ISIS y hablar con franqueza con el paciente sobre su deporte y sus expectativas son los cuatro elementos que, combinados, convierten la elección entre Bankart, Bankart con remplissage y Latarjet en una indicación razonada y no en una apuesta. Amplío portales, posicionamiento del paciente y protocolos de rehabilitación en nuestra guía general de artroscopia de hombro.