Qué es la artroscopia de cadera y por qué exige otra curva de aprendizaje
La artroscopia de cadera es, en mi experiencia, la articulación que más respeto exige de todas las que trato por vía artroscópica. No es solo una cuestión de destreza técnica: la anatomía profunda, la necesidad de tracción y la proximidad de estructuras neurovasculares hacen que los errores se paguen caros y que la curva de aprendizaje sea, sin exagerar, la más larga de la subespecialidad. Trabajamos sobre dos compartimentos distintos dentro de la misma articulación. El compartimento central, donde se aloja el labrum, la fóvea y buena parte de la superficie articular de carga, solo es accesible aplicando tracción para separar la cabeza femoral del acetábulo unos milímetros. El compartimento periférico, en cambio, se explora con la cadera en flexión y sin tracción, y es el territorio natural para tratar la deformidad tipo CAM en el cuello femoral. Dominar el paso de uno a otro, con seguridad y sin perder orientación, es lo que separa a un cirujano en formación de uno con la articulación ya integrada en su práctica habitual.
Indicaciones principales
La indicación que ha impulsado el crecimiento de esta técnica en la última década, con diferencia, es el choque femoroacetabular. Tratamos la deformidad ósea (femoroplastia en el CAM, acetabuloplastia en el PINCER) y, de forma indisociable, la lesión del labrum que ese conflicto mecánico ha ido generando con los años. Reparar el labrum sin corregir la deformidad subyacente, o corregir la deformidad sin atender al labrum dañado, son dos formas igual de frecuentes de obtener un resultado mediocre. Junto al CFA, tratamos lesiones condrales focales y delaminación acetabular, cuerpos libres, sinovitis y condromatosis sinovial, y de forma más selectiva la cadera en resorte interna y externa y la patología del psoas, donde conviene ser prudente porque no todo resalte doloroso mejora con cirugía.
Indicaciones frecuentes
- Choque femoroacetabular (CFA): femoroplastia de la deformidad CAM y acetabuloplastia del PINCER, casi siempre combinadas con tratamiento del labrum.
- Lesiones del labrum acetabular: reparación con anclajes cuando el tejido es reparable; reconstrucción con injerto cuando no lo es.
- Lesiones condrales y delaminación acetabular asociadas al conflicto mecánico.
- Cuerpos libres, sinovitis y condromatosis sinovial.
- Cadera en resorte interna y externa y patología del psoas, en casos bien seleccionados tras fracaso del tratamiento conservador.
Técnica quirúrgica: tracción, portales y compartimento periférico
El compartimento central se aborda en mesa de tracción, con control radioscópico y, como estándar en mi práctica, portales anterolateral y medioanterior. La distracción necesaria para introducir el instrumental sin dañar el cartílago debe conseguirse con la mínima fuerza y durante el menor tiempo posible: cuanto más se prolonga la tracción, mayor es el riesgo de neuroapraxia, sobre todo del nervio pudendo, y por eso vigilamos el reloj desde que se coloca al paciente en la mesa. Un poste perineal bien almohadillado y una fuerza de tracción ajustada al mínimo eficaz reducen sustancialmente ese riesgo. Completado el trabajo intraarticular, liberamos la tracción y pasamos al compartimento periférico con la cadera en flexión, lo que permite terminar la femoroplastia bajo visión directa y comprobar de forma dinámica, moviendo la cadera en el arco de flexión y rotación, que la deformidad ha quedado corregida y que el labrum reparado sella correctamente contra la cabeza femoral. Ese paso final, la comprobación dinámica, es el que más frecuentemente se salta el cirujano con poca experiencia, y es también el que más condiciona el resultado clínico a medio plazo.
La selección del paciente pesa tanto o más que la técnica. Una cadera con espacio articular reducido, con signos radiológicos de artrosis ya establecida, no se beneficia de artroscopia por bien ejecutada que esté la cirugía; ahí la conversación honesta con el paciente sobre una eventual artroplastia futura es más útil que forzar una indicación artroscópica. De igual modo, la displasia acetabular significativa no se corrige con artroscopia aislada: el problema es de cobertura ósea, y ese es terreno de la osteotomía periacetabular, no del artroscopio.
«En cadera, buena parte del resultado se decide antes de entrar en quirófano: seleccionar bien al paciente es, con diferencia, la maniobra técnica más rentable que tenemos.»
Recuperación y complicaciones
La pauta postoperatoria que sigo combina carga parcial protegida con muletas durante dos a cuatro semanas, restricción temporal de la flexión profunda y de las rotaciones extremas mientras cicatriza la reparación del labrum, y fisioterapia dirigida específicamente a la estabilización lumbopélvica, un punto que en mi opinión se descuida con frecuencia en los protocolos genéricos de rehabilitación de cadera. La vida diaria se recupera en pocas semanas; el retorno deportivo completo es un proceso más largo, que en la práctica habitual se sitúa entre los cuatro y los seis meses, y que depende sobre todo de la magnitud de los gestos realizados sobre labrum y cartílago.
Entre las complicaciones, las neuroapraxias relacionadas con la tracción (pudendo, femorocutáneo lateral) son las más características; suelen ser transitorias si se han respetado los tiempos y fuerzas de tracción recomendados. También hay que vigilar la lesión iatrogénica del labrum o del cartílago durante el acceso, infrecuente en manos entrenadas pero real durante la curva de aprendizaje, y la resección insuficiente o excesiva de la deformidad ósea, que puede dejar un choque residual o debilitar el cuello femoral. El extravasado de líquido hacia el retroperitoneo es raro pero potencialmente grave, y todo el equipo debe saber reconocerlo precozmente en intervenciones prolongadas.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el choque femoroacetabular?
Un conflicto mecánico fémur-acetábulo, por deformidad CAM, PINCER o mixta, que daña labrum y cartílago y predispone a artrosis precoz.
¿Cuánto dura la recuperación?
La vida diaria se recupera en pocas semanas; el retorno deportivo completo se sitúa habitualmente entre los cuatro y los seis meses.
¿Cuándo está contraindicada?
En artrosis ya establecida, donde suele ser preferible la vía protésica, y en displasia acetabular significativa, terreno de la osteotomía y no de la artroscopia aislada.
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