Qué es la artroscopia de tobillo
La artroscopia de tobillo es, junto con la de rodilla y la de hombro, una de las técnicas que más ha transformado mi práctica quirúrgica diaria en los últimos años, precisamente porque ha pasado de ser un recurso minoritario, reservado a centros muy especializados, a convertirse en herramienta estándar para buena parte de la patología articular tibioastragalina. Permite tratar esa patología a través de portales anteriores o posteriores, con ópticas finas de pequeño calibre que respetan una articulación de espacio reducido y estructuras neurovasculares cercanas a la superficie. La sistematización de la técnica anterior en dorsiflexión, sin necesidad de distracción articular en la mayoría de los casos, y la artroscopia posterior en decúbito prono con doble portal, han ampliado de forma notable tanto sus indicaciones como su margen de seguridad respecto a las técnicas empleadas hace una generación. Sigo pensando que el tobillo es una articulación que perdona poco al cirujano poco entrenado, y que la seguridad aquí depende más del conocimiento anatómico exacto que de cualquier instrumental sofisticado.
Indicaciones principales
El abanico de indicaciones se ha ampliado considerablemente en la última década, y hoy cubre desde la patología deportiva más frecuente hasta la artrosis terminal de la articulación.
Indicaciones frecuentes
- Pinzamiento anterior, óseo por osteofitos tibiales y astragalinos, o de partes blandas por cicatrización capsular tras esguinces de repetición.
- Pinzamiento posterior y síndrome del os trigonum, especialmente frecuente en fútbol, danza y deportes con flexión plantar forzada repetida.
- Lesiones osteocondrales del astrágalo: desbridamiento, microfracturas y técnicas de reparación biológica según el tamaño y la localización de la lesión.
- Inestabilidad crónica lateral: reparación ligamentosa asistida por artroscopia, la técnica de Broström artroscópico.
- Sinovitis, artrofibrosis y cuerpos libres de diversa etiología.
- Artrodesis tibioastragalina artroscópica en artrosis terminal, con una consolidación ósea que en mi experiencia y en la de muchos grupos es al menos tan buena como con la técnica abierta, y con menor agresión de partes blandas.
Portales y seguridad
Los portales anteriores estándar son el anteromedial, medial al tendón del tibial anterior, y el anterolateral, lateral al peroneo tercero, con el nervio peroneo superficial como estructura principal en riesgo durante su colocación; marcarlo sobre la piel con el pie en flexión plantar e inversión, maniobra que tensa y hace visible su trayecto subcutáneo, es una precaución sencilla y muy eficaz que recomiendo sistemáticamente antes de cualquier incisión. En la artroscopia posterior, los portales posteromedial y posterolateral, situados pegados al tendón de Aquiles, protegen razonablemente bien el paquete vasculonervioso tibial posterior siempre que se respete de forma estricta la sistemática de trabajo lateral al tendón flexor largo del dedo gordo, que actúa aquí como referencia anatómica de seguridad constante.
«En el tobillo, la seguridad no la da la distracción ni el instrumental: la da conocer exactamente, en todo momento, dónde está el flexor largo del dedo gordo.»
Recuperación y complicaciones
En los desbridamientos anteriores por pinzamiento, la carga suele ser precoz según tolerancia del paciente, con un retorno deportivo que se sitúa habitualmente entre las seis y las doce semanas. Las microfracturas realizadas sobre lesiones osteocondrales exigen, en cambio, un periodo de descarga más prolongado, de cuatro a seis semanas, con una progresión posterior guiada por la evolución de los síntomas y no por un calendario rígido. La artroscopia posterior por os trigonum permite, en la mayoría de los casos, retornos deportivos notablemente rápidos, lo que explica en buena parte su popularidad creciente en el deporte de competición. En cuanto a las complicaciones, la más característica es la lesión neurológica de ramas sensitivas superficiales, sobre todo del nervio peroneo superficial en el portal anterolateral, que suele ser transitoria si se ha respetado la técnica de marcaje previo. Le siguen, con menor frecuencia, las fístulas sinoviales persistentes y la infección superficial de los portales, ambas infrecuentes en manos entrenadas y con un manejo perioperatorio cuidadoso.
Preguntas frecuentes
¿Qué se puede tratar con artroscopia de tobillo?
Pinzamientos anterior y posterior, lesiones osteocondrales del astrágalo, sinovitis, cuerpos libres, inestabilidad crónica ligamentosa y artrodesis artroscópica en artrosis terminal.
¿Se necesita distracción?
No de forma rutinaria: la artroscopia anterior moderna trabaja habitualmente en dorsiflexión, reservando la distracción articular para gestos concretos que la requieran.
¿Cuándo se vuelve a caminar?
Carga precoz según tolerancia en los desbridamientos; descarga de cuatro a seis semanas cuando se han realizado microfracturas sobre lesiones osteocondrales.
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