Durante años, la prescripción de opioides tras una artroscopia de hombro fue casi automática. El dolor asociado a la descompresión subacromial, la reparación del manguito rotador o la estabilización glenohumeral tiene un componente inflamatorio y neuropático que justificaba, en la mentalidad clásica, un abordaje agresivo con derivados opioides. Sin embargo, la evidencia acumulada en la última década, y de forma más consolidada en los protocolos que estamos aplicando en 2026, muestra que es posible controlar ese dolor con estrategias multimodales que minimizan o incluso eliminan la necesidad de opioides en el postoperatorio inmediato.
Por qué reconsiderar el uso de opioides
El problema no es solo el riesgo de dependencia, ampliamente documentado en la literatura anglosajona y cada vez más presente en las series europeas y latinoamericanas. También hay que considerar los efectos adversos que interfieren directamente con la recuperación funcional: náuseas, sedación excesiva, estreñimiento y, en pacientes mayores, un riesgo aumentado de caídas. En cirugía de hombro, donde la movilización precoz y la colaboración del paciente en la fisioterapia son determinantes para el resultado final, cualquier factor que reduzca el estado de alerta o la motivación para moverse juega en contra.
A esto se suma un cambio cultural en la profesión: cada vez más servicios de traumatología, tanto en España como en distintos países de Latinoamérica, han incorporado protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) adaptados a cirugía ortopédica ambulatoria, donde el control del dolor sin opioides es un pilar central.
El bloqueo interescalénico como piedra angular
El bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico sigue siendo, en mi experiencia y en la de la mayoría de grupos con los que colaboro, el elemento más eficaz para cubrir las primeras 12 a 24 horas del postoperatorio. La técnica ecoguiada ha mejorado notablemente la precisión y ha reducido las complicaciones asociadas a la punción a ciegas. El uso de catéteres perineurales, cuando la organización del servicio lo permite, extiende esta cobertura analgésica más allá del primer día, lo cual es especialmente útil en reparaciones extensas del manguito rotador.
Es importante ser honestos sobre las limitaciones: el bloqueo interescalénico conlleva un bloqueo transitorio del nervio frénico en un porcentaje relevante de pacientes, lo que obliga a un cribado cuidadoso en personas con patología respiratoria previa. La discusión con el paciente sobre este efecto, generalmente bien tolerado pero perceptible, forma parte del consentimiento informado.
Infiltración local y adyuvantes
La infiltración periarticular con anestésicos locales de acción prolongada, combinada en ocasiones con adyuvantes como la dexametasona o la epinefrina, complementa al bloqueo regional y ayuda a cubrir el periodo en que este último va cediendo. No se trata de sustituir una técnica por otra, sino de escalonar la cobertura analgésica para evitar ventanas de dolor no controlado, que son las que suelen llevar a la solicitud de rescates con opioides.
Pilares del protocolo sin opioides en hombro
- Bloqueo interescalénico ecoguiado, con o sin catéter perineural según la magnitud de la cirugía.
- Infiltración periarticular con anestésico de larga duración al cierre de la artroscopia.
- AINEs pautados de forma reglada, no a demanda, salvo contraindicación específica.
- Paracetamol como base analgésica sistémica, combinado y no sustitutivo.
- Crioterapia y elevación como coadyuvantes no farmacológicos desde la primera hora postoperatoria.
- Educación preoperatoria del paciente sobre expectativas realistas de dolor y su manejo.
El papel de los AINEs y el paracetamol
La combinación reglada de antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, administrados en horarios fijos y no solo a demanda, constituye la base farmacológica sistémica de estos protocolos. La preocupación clásica sobre el efecto de los AINEs en la consolidación ósea o en la cicatrización tendinosa ha sido matizada por revisiones recientes, que sugieren que un uso a corto plazo, en las dosis y tiempos habituales del postoperatorio inmediato, no compromete de forma clínicamente relevante estos procesos en la mayoría de los pacientes. Aun así, en reparaciones tendinosas complejas o en pacientes con factores de riesgo para mala cicatrización, mantengo una actitud individualizada y conservadora respecto a la duración de estos fármacos.
Educación del paciente y expectativas
Ningún protocolo farmacológico funciona de forma aislada. La conversación preoperatoria sobre qué tipo de dolor esperar, cuánto puede durar y qué papel juega cada fármaco es, en mi práctica, tan importante como la técnica anestésica elegida. Los pacientes que llegan a quirófano con expectativas realistas y con un plan analgésico explicado de antemano suelen requerir menos rescates y expresan mayor satisfacción con el manejo del dolor, independientemente de la intensidad real que refieren en las escalas.
«El objetivo no es eliminar el dolor por completo, sino mantenerlo dentro de un rango que permita al paciente moverse, dormir y colaborar con la rehabilitación desde el primer día.»
Estos protocolos no son estáticos ni universales. La adaptación a los recursos de cada centro, a la formación en anestesia regional disponible y al perfil de cada paciente sigue siendo indispensable. Quienes se dedican a la artroscopia de hombro como práctica habitual encontrarán que la inversión en formación en bloqueos ecoguiados y en la sistematización de estos protocolos multimodales tiene un retorno claro: menos consumo de opioides, recuperación funcional más temprana y pacientes más satisfechos con su proceso postoperatorio.