La artrodesis tibioastragalina sigue siendo el patrón oro en la artrosis terminal de tobillo del paciente joven y activo, con la prótesis reservada a perfiles concretos. Lo que ha cambiado en la última década es el cómo: la vía artroscópica ha desplazado progresivamente al abordaje abierto en las articulaciones sin deformidad severa, y las revisiones comparativas actuales coinciden en señalar tasas de fusión iguales o superiores, menos complicaciones de herida y estancias hospitalarias más cortas. No es una moda: es la consecuencia lógica de preservar la envoltura de partes blandas de un tobillo que suele llegar castigado por traumatismos y cirugías previas.
Por qué funde mejor (o al menos igual, con menos daño)
El argumento biológico es sencillo: la preparación artroscópica de las superficies respeta la vascularización perióstica y capsular que el abordaje anterior o transperoneo sacrifica. En pacientes de riesgo (fumadores, diabéticos, tobillos con cobertura cutánea precaria o cirugía previa) esa diferencia se traduce en menos dehiscencias, menos infecciones y menos pseudoartrosis. A ello se suma un postoperatorio menos doloroso y la posibilidad real de cirugía con estancia corta en pacientes seleccionados.
Indicaciones y límites honestos
La indicación ideal es la artrosis terminal con deformidad coronal moderada. El límite clásico se sitúa en torno a los 10-15 grados de varo o valgo: por encima, la corrección artroscópica de la deformidad es exigente y muchos equipos siguen prefiriendo el abordaje abierto, que permite resecciones óseas correctoras amplias. La necrosis avascular extensa del astrágalo, los defectos óseos grandes y la infección activa siguen siendo territorio de técnicas abiertas con aporte de injerto estructural.
Claves técnicas de la fusión artroscópica
- Portales anteriores estándar y desbridamiento completo del cartílago residual, incluidas las gotieras.
- Romper la placa subcondral con fresa o microfracturas hasta obtener superficies sangrantes.
- Posición de fusión: neutro de flexión, 0-5° de valgo y rotación externa simétrica al lado contralateral.
- Dos o tres tornillos canulados cruzados percutáneos bajo control fluoroscópico.
- Comprimir y comprobar: la estabilidad primaria es el mejor predictor de fusión.
«En la artrodesis, la artroscopia no es minimalismo estético: es biología. La vascularización que no se despega es la que consolida la fusión.»
Postoperatorio y resultados
La pauta habitual combina inmovilización con descarga o carga parcial durante las primeras seis semanas y progresión a carga completa según el control radiológico, con consolidaciones que en la mayoría de las series se confirman entre las nueve y las doce semanas, algo antes que en las cohortes abiertas. El paciente debe entender qué compra y qué paga: un tobillo indoloro y estable a cambio de la movilidad tibioastragalina, con sobrecarga a largo plazo de las articulaciones vecinas que obliga a vigilar el complejo subastragalino y mediotarsiano.
Dónde encaja en la cartera de la unidad
Para el cirujano que ya domina los abordajes anteriores de la artroscopia de tobillo, la artrodesis artroscópica es una extensión natural de habilidades: los mismos portales, la misma disciplina de seguridad y una curva de aprendizaje razonable. Muchas de estas artrosis terminales son, además, el capítulo final de fracturas articulares mal reducidas años atrás; sobre cómo la artroscopia intenta precisamente evitar ese destino desde el momento agudo hablamos en el artículo sobre artroscopia en las fracturas de tobillo. Cerrar el círculo (del control articular agudo a la fusión de rescate) es, probablemente, el mejor argumento para incorporar ambas técnicas al arsenal de la unidad.