La artrodesis tibioastragalina sigue siendo el patrón oro en la artrosis terminal de tobillo del paciente joven y activo, con la prótesis reservada a perfiles concretos y de menor demanda. Lo que ha cambiado en la última década es el cómo: la vía artroscópica ha desplazado progresivamente al abordaje abierto en las articulaciones sin deformidad severa, y las revisiones comparativas actuales coinciden en señalar tasas de fusión iguales o superiores, menos complicaciones de herida y estancias hospitalarias más cortas. No es una moda: es la consecuencia lógica de preservar la envoltura de partes blandas de un tobillo que suele llegar castigado por traumatismos previos, cirugías anteriores y en no pocos casos una piel ya comprometida por el propio proceso degenerativo. En este artículo repaso por qué funciona, cuándo la recomiendo y dónde sigo prefiriendo la cirugía abierta.
Por qué funde mejor (o al menos igual, con menos daño)
El argumento biológico es sencillo: la preparación artroscópica de las superficies respeta la vascularización perióstica y capsular que el abordaje anterior o transperoneo necesariamente sacrifica al despegar planos. En pacientes de riesgo (fumadores, diabéticos, tobillos con cobertura cutánea precaria o cirugía previa con cicatrices extensas) esa diferencia se traduce en menos dehiscencias de herida, menos infecciones profundas y menos pseudoartrosis, que es al fin y al cabo el desenlace que más quiere evitar tanto el cirujano como el paciente. A ello se suma un postoperatorio con menos dolor en los primeros días, gracias a la ausencia de una incisión extensa, y la posibilidad real de cirugía con estancia corta en pacientes seleccionados sin comorbilidad relevante. La curva de aprendizaje no es despreciable: exige dominio previo de los portales anteriores estándar y de la instrumentación de pequeño calibre antes de abordar casos complejos.
Indicaciones y límites honestos
La indicación ideal es la artrosis terminal con deformidad coronal moderada y stock óseo conservado en ambas superficies articulares. El límite clásico se sitúa en torno a los 10-15 grados de varo o valgo: por encima de esa cifra, la corrección artroscópica de la deformidad es técnicamente exigente y muchos equipos, el mío incluido en casos límite, siguen prefiriendo el abordaje abierto, que permite resecciones óseas correctoras amplias y una visualización directa de la corrección angular conseguida. La necrosis avascular extensa del astrágalo, los defectos óseos grandes que requieren injerto estructural y la infección activa siguen siendo territorio de técnicas abiertas, donde el aporte de hueso y la posibilidad de fijación más rígida son determinantes para la consolidación. Ser honesto con estos límites evita convertir la artroscopia en un dogma cuando la biomecánica del caso pide otra cosa.
Claves técnicas de la fusión artroscópica
- Portales anteriores estándar y desbridamiento completo del cartílago residual, incluidas las gotieras.
- Romper la placa subcondral con fresa o microfracturas hasta obtener superficies sangrantes.
- Posición de fusión: neutro de flexión, 0-5° de valgo y rotación externa simétrica al lado contralateral.
- Dos o tres tornillos canulados cruzados percutáneos bajo control fluoroscópico.
- Comprimir y comprobar: la estabilidad primaria es el mejor predictor de fusión.
«En la artrodesis, la artroscopia no es minimalismo estético: es biología. La vascularización que no se despega es la que consolida la fusión.»
Postoperatorio y resultados
La pauta habitual combina inmovilización con descarga o carga parcial durante las primeras seis semanas y progresión a carga completa según el control radiológico, con consolidaciones que en la mayoría de las series se confirman entre las nueve y las doce semanas, algo antes que en las cohortes operadas por vía abierta. Reviso al paciente con radiografía simple a las seis semanas y valoro entonces si autoriza carga completa progresiva o si conviene prolongar la protección, sobre todo en fumadores activos y en diabéticos, donde la biología de consolidación es menos predecible y prefiero pecar de prudente. El paciente debe entender con claridad, ya desde la consulta preoperatoria, qué compra y qué paga con esta cirugía: un tobillo indoloro y estable a cambio de la movilidad tibioastragalina, con sobrecarga a largo plazo de las articulaciones vecinas que obliga a vigilar de por vida el complejo subastragalino y mediotarsiano, donde puede desarrollarse artrosis adyacente con los años.
Dónde encaja en la cartera de la unidad
Para el cirujano que ya domina los abordajes anteriores de la artroscopia de tobillo, la artrodesis artroscópica es una extensión natural de habilidades: los mismos portales, la misma disciplina de seguridad frente a las estructuras neurovasculares y una curva de aprendizaje razonable una vez superada la fase inicial de casos sencillos. Muchas de estas artrosis terminales son, además, el capítulo final de fracturas articulares mal reducidas años atrás, con un cartílago que fue perdiendo congruencia de forma silenciosa hasta hacerse sintomático; sobre cómo la artroscopia intenta precisamente evitar ese destino desde el momento agudo hablamos en el artículo sobre artroscopia en las fracturas de tobillo. Cerrar el círculo, del control articular agudo a la fusión de rescate cuando la artrosis ya se ha instaurado, es, probablemente, el mejor argumento para incorporar ambas técnicas al arsenal quirúrgico de cualquier unidad que trate patología de tobillo con regularidad.