El bailarín profesional somete su tobillo a rangos de movimiento extremos, especialmente en flexión plantar forzada durante la posición "en pointe" o el "demi-pointe". Esta biomecánica particular predispone a un cuadro clínico bien definido: el síndrome de pinzamiento posterior de tobillo, frecuentemente asociado a la presencia de un os trigonum sintomático y a tenosinovitis del tendón flexor largo del dedo gordo (FHL).
Aunque el os trigonum aparece hasta en un 10-25% de la población general, en bailarines de danza clásica y contemporánea su prevalencia sintomática es notablemente mayor debido a la repetición del gesto de flexión plantar máxima. El diagnóstico diferencial exige experiencia clínica, ya que coexisten con frecuencia lesiones ligamentosas, tendinopatías y variantes anatómicas del complejo posterior.
Clínica y diagnóstico diferencial
El paciente refiere dolor posterior profundo, reproducible con la flexión plantar pasiva forzada (test de pinzamiento posterior positivo). Cuando existe afectación concomitante del FHL, el dolor se localiza más medial, con posible crepitación o bloqueo durante la flexión activa del hallux, y en casos avanzados puede simular un "dedo en gatillo" a nivel del retináculo flexor posterior al maléolo tibial.
La resonancia magnética sigue siendo la prueba de elección para valorar edema óseo en el os trigonum, sinovitis del FHL y descartar patología ligamentosa asociada (síndesmosis, ligamento talofibular posterior). La ecografía dinámica aporta información funcional valiosa, permitiendo visualizar el deslizamiento tendinoso del FHL en tiempo real durante la flexión del primer dedo.
Tratamiento conservador: primera línea siempre
El manejo inicial debe ser conservador durante al menos 3 a 6 meses: modificación temporal de la técnica de danza, fisioterapia específica orientada al control neuromuscular del retropié, infiltración ecoguiada selectiva y, en casos seleccionados, reeducación del gesto técnico con el equipo de danza. La cirugía se reserva para pacientes con fracaso del tratamiento conservador bien conducido.
Artroscopia posterior de dos portales
La técnica de referencia actual es la artroscopia posterior de tobillo mediante los portales posterolateral y posteromedial descritos por van Dijk, que permite un abordaje directo del compartimento posterior con mínima morbilidad. El paciente se coloca en decúbito prono, y tras la instauración de los portales se realiza una disección roma hasta el plano capsular profundo, evitando estructuras neurovasculares (nervio sural lateralmente, paquete tibial posterior medialmente).
La resección del os trigonum se realiza con shaver y fresa motorizada, confirmando bajo control fluoroscópico o artroscópico directo la exéresis completa del fragmento. En los casos con tenosinovitis del FHL, se procede a la liberación del retináculo flexor y sinovectomía selectiva, con inspección cuidadosa de la integridad tendinosa para descartar roturas parciales longitudinales, más frecuentes de lo que sugiere la clínica preoperatoria.
Para profundizar en el instrumental y las indicaciones generales de esta vía de abordaje, puede consultarse la sección Artroscopia de tobillo de esta revista.
«En el bailarín, el objetivo no es solo eliminar el pinzamiento óseo, sino preservar de forma íntegra la función deslizante del flexor largo del dedo gordo, verdadero motor del despegue en pointe.»
Rehabilitación orientada al retorno a la danza
El protocolo postoperatorio prioriza la movilización precoz protegida, con apoyo parcial en las primeras 48-72 horas y progresión gradual del rango de flexión plantar activa a partir de la segunda semana. El retorno a clase técnica suele autorizarse entre la sexta y octava semana, mientras que la vuelta a la actividad escénica completa, incluyendo el trabajo en pointe, se plantea habitualmente entre el tercer y cuarto mes, siempre bajo supervisión conjunta del cirujano y del equipo de fisioterapia especializado en artes escénicas.
Puntos clave
- El síndrome de pinzamiento posterior es especialmente prevalente en bailarines por la flexión plantar forzada repetida.
- La coexistencia de os trigonum sintomático y tenosinovitis del FHL debe explorarse de forma sistemática.
- El tratamiento conservador de al menos 3-6 meses es el paso previo obligado a la cirugía.
- La artroscopia posterior de dos portales es la técnica de referencia por su baja morbilidad.
- La rehabilitación debe ser progresiva y coordinada con el equipo técnico de danza para un retorno seguro.