Durante años, la articulación subastragalina quedó relegada a un segundo plano frente al protagonismo de la artroscopia de tobillo. Su anatomía compleja, el espacio articular reducido y la proximidad de estructuras neurovasculares generaron una curva de aprendizaje exigente que retrasó su adopción generalizada. Sin embargo, la mejora en la instrumentación de pequeño calibre y la mayor experiencia acumulada por los grupos de referencia han permitido definir con mayor precisión qué pacientes se benefician realmente de este abordaje.
Anatomía y abordajes: por qué sigue siendo una técnica exigente
La subastragalina está formada por las facetas posterior, media y anterior entre el astrágalo y el calcáneo, con el seno del tarso como referencia quirúrgica central. Los portales posterolaterales y anterolaterales siguen siendo los más utilizados, aunque la elección depende del segmento articular que se quiera explorar. A diferencia del tobillo, aquí el margen de maniobra es menor y el riesgo de lesión del nervio sural o de las estructuras del seno del tarso obliga a una técnica meticulosa, con tracción controlada y bajo flujo de irrigación para no perder la visión del campo.
Indicaciones consolidadas en la práctica actual
El dolor crónico del seno del tarso sigue siendo, en mi experiencia y en la de muchos grupos con dedicación al pie y tobillo, la indicación más frecuente. Cuando el tratamiento conservador (infiltraciones, ortesis, fisioterapia) fracasa y la resonancia sugiere sinovitis o fibrosis en esa región, la artroscopia permite tanto confirmar el diagnóstico como realizar un desbridamiento dirigido.
La inestabilidad subastragalina, a menudo infradiagnosticada y solapada con la inestabilidad de tobillo, es otra indicación en expansión. En pacientes con esguinces de repetición donde persiste sintomatología pese a una reconstrucción ligamentaria de tobillo correcta, explorar la subastragalina puede aportar información que cambie el manejo.
Las lesiones osteocondrales de la faceta posterior, aunque menos frecuentes que las del astrágalo tibial, también se benefician de un abordaje artroscópico cuando se identifican mediante resonancia o TC y no responden a manejo conservador.
Indicaciones actuales más aceptadas
- Síndrome del seno del tarso refractario a tratamiento conservador
- Inestabilidad subastragalina sintomática, aislada o asociada a inestabilidad de tobillo
- Lesiones osteocondrales de la faceta posterior
- Artrofibrosis y sinovitis postraumática
- Resección de coalición talocalcánea en casos seleccionados
- Estudio diagnóstico en dolor subastragalino de origen incierto
La coalición talocalcánea: una indicación que gana terreno
La resección artroscópica de coaliciones óseas o fibrosas de la faceta media es una de las aplicaciones más interesantes de los últimos años. En pacientes jóvenes con pie plano rígido doloroso y confirmación por TC, este abordaje permite una resección precisa con menor morbilidad de partes blandas que la cirugía abierta clásica, aunque requiere experiencia específica y una selección cuidadosa del paciente, ya que el tamaño y la localización de la coalición condicionan el resultado.
Artrodesis subastragalina asistida por artroscopia
En casos de artrosis postraumática avanzada, especialmente tras fracturas de calcáneo, la artrodesis subastragalina asistida por artroscopia se ha convertido en una alternativa sólida frente a la técnica abierta en pacientes seleccionados. Las series publicadas describen una consolidación favorable y una recuperación funcional más rápida en comparación con el abordaje abierto tradicional, aunque no todos los pacientes son candidatos: la deformidad severa o la necesidad de corrección tridimensional importante siguen favoreciendo la cirugía abierta.
«La subastragalina exige respeto anatómico y paciencia técnica: no es una articulación que perdone la improvisación.»
Selección del paciente: la clave del éxito
Como en toda indicación quirúrgica, el resultado depende menos de la técnica en sí y más de una selección adecuada del paciente. La correlación clínico-radiológica sigue siendo indispensable: la resonancia magnética y, cuando se sospecha coalición o afectación ósea, la TC, son estudios que no deberían omitirse antes de plantear una artroscopia subastragalina. En 2026, con instrumental cada vez más refinado y una curva de aprendizaje mejor sistematizada en los programas de formación, esta técnica ha dejado de ser un procedimiento de nicho para convertirse en una herramienta habitual en la práctica de los cirujanos de pie y tobillo con dedicación a la patología del retropié.
El reto para los próximos años será estandarizar los criterios de indicación, especialmente en inestabilidad subastragalina, donde aún falta consenso, y seguir formando a nuevas generaciones de cirujanos en un territorio anatómico que, pese a su reducido tamaño, sigue teniendo mucho que ofrecer.