La articulación subastragalina, situada entre el astrágalo y el calcáneo, ha sido tradicionalmente la hermana pequeña de la artroscopia de tobillo. Su abordaje técnico es más exigente, el espacio articular es reducido y la curva de aprendizaje resulta más pronunciada. Sin embargo, la consolidación de los portales posteriores y la mejora del instrumental de pequeño calibre han hecho que, en 2026, la artroscopia subastragalina forme parte del arsenal habitual del cirujano de pie y tobillo con experiencia en técnicas endoscópicas.
Anatomía y abordajes: la base de una técnica segura
El abordaje posterior con paciente en decúbito prono, popularizado a partir de las descripciones de Van Dijk para la patología retrotibial, se ha convertido en la vía de referencia también para la subastragalina. Los dos portales posteriores (posterolateral y posteromedial) permiten acceder tanto al receso posterior de la subastragalina como al seno del tarso mediante portales anterolaterales complementarios. Esta doble vía de abordaje amplía notablemente el campo de indicaciones respecto a técnicas más antiguas limitadas al portal lateral único.
La proximidad de estructuras neurovasculares (nervio sural, paquete tibial posterior) exige una técnica meticulosa y un conocimiento anatómico depurado. No es una articulación para iniciarse en artroscopia de retropié: se recomienda experiencia previa consolidada en artroscopia de tobillo antes de abordar la subastragalina de forma sistemática.
Indicaciones consolidadas
El síndrome de impingement posterior y la sinovitis subastragalina postraumática siguen siendo las indicaciones más frecuentes en la práctica diaria. Pacientes con dolor retropié tras esguinces de repetición, deportistas con sobrecarga en flexión plantar forzada (bailarines, futbolistas) o secuelas de fracturas de calcáneo tratadas de forma conservadora suelen beneficiarse de un desbridamiento artroscópico dirigido.
La extracción de cuerpos libres intraarticulares, la resección de osteofitos marginales y el tratamiento de fracturas parcelares del proceso lateral o posterior del astrágalo (incluidas algunas variantes de la fractura de Shepherd) son indicaciones bien establecidas, con resultados funcionales que la mayoría de series describe como favorables cuando la selección del paciente es adecuada.
La coalición subtalar, especialmente la de tipo fibroso o cartilaginoso en pacientes jóvenes con pie plano rígido doloroso, representa un capítulo en expansión. La resección artroscópica de la coalición, con o sin interposición de grasa o material sintético, ofrece una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta clásica, aunque la selección debe basarse en un estudio de imagen exhaustivo (TC y RM) que descarte afectación degenerativa asociada.
La artrodesis subastragalina artroscópica: un cambio de paradigma
Quizá el avance más relevante de los últimos años sea la consolidación de la artrodesis subastragalina por vía artroscópica como alternativa a la cirugía abierta en la artrosis postraumática (secuela típica de fracturas de calcáneo) y en deformidades moderadas del retropié. La técnica, realizada habitualmente mediante portales posteriores, permite preparar las superficies articulares con menor agresión de partes blandas, lo que se traduce en menor dolor postoperatorio y una cicatrización de la herida sin las complicaciones cutáneas que históricamente han lastrado el abordaje abierto en pacientes con mala calidad de piel.
Las tasas de consolidación descritas en la literatura son, en general, comparables a las de la cirugía abierta, aunque la evidencia disponible procede sobre todo de series de centros con alto volumen y no de ensayos aleatorizados amplios. Esto obliga a mantener cierta prudencia a la hora de generalizar resultados y a individualizar la indicación según la deformidad de base y la experiencia del equipo quirúrgico.
«La artroscopia subastragalina no sustituye al juicio clínico: amplía las opciones técnicas, pero exige una indicación tan rigurosa como la de cualquier cirugía abierta».
Contraindicaciones y límites actuales
La artrosis subastragalina avanzada con deformidad estructural importante, la presencia de infección activa o la existencia de secuelas óseas complejas tras fracturas de calcáneo con gran conminución siguen siendo escenarios donde la vía abierta, con o sin injerto, mantiene su vigencia. La artroscopia no debe forzarse en articulaciones con pérdida severa de espacio articular, donde el riesgo de lesión iatrogénica aumenta sin beneficio claro sobre la técnica convencional.
Indicaciones actuales de la artroscopia subastragalina
- Síndrome de impingement posterior y sinovitis subastragalina postraumática
- Extracción de cuerpos libres y resección de osteofitos marginales
- Fracturas parcelares del proceso lateral o posterior del astrágalo
- Resección de coalición subtalar fibrosa o cartilaginosa en pacientes seleccionados
- Artrodesis subastragalina en artrosis postraumática y deformidades moderadas del retropié
Perspectiva de futuro
Cabe esperar que en los próximos años se consoliden guías de práctica clínica más específicas, apoyadas en registros multicéntricos que permitan comparar de forma más sólida los resultados de la artrodesis artroscópica frente a la abierta. Mientras tanto, la recomendación práctica sigue siendo clara: una selección cuidadosa del paciente, un dominio anatómico completo de los portales posteriores y una formación específica en esta técnica son los tres pilares que garantizan resultados reproducibles en la artroscopia de la articulación subastragalina.