La articulación subastragalina, situada entre el astrágalo y el calcáneo, ha sido tradicionalmente un territorio de acceso quirúrgico complejo debido a su anatomía profunda y a la proximidad de estructuras neurovasculares relevantes. Durante años, su abordaje quedó reservado a la cirugía abierta, con las limitaciones que ello conlleva en términos de morbilidad de partes blandas y tiempos de recuperación. La progresiva estandarización de los portales posteriores y el perfeccionamiento del instrumental artroscópico han permitido que hoy dispongamos de un acceso mínimamente invasivo, seguro y reproducible en manos entrenadas.
Indicaciones consolidadas
El síndrome del seno del tarso continúa siendo, en la práctica clínica diaria, una de las indicaciones más frecuentes. Cuando el dolor persiste tras un tratamiento conservador adecuado (infiltraciones, ortesis, fisioterapia) y las pruebas de imagen sugieren sinovitis, fibrosis o inestabilidad ligamentosa asociada, la exploración artroscópica permite tanto el diagnóstico definitivo como el tratamiento en el mismo acto: desbridamiento sinovial, resección de tejido fibrótico y evaluación directa del ligamento interóseo talocalcáneo.
La resección del os trigonum sintomático, especialmente en deportistas con conflicto posterior de tobillo por movimientos repetidos de flexión plantar forzada, es otra indicación bien establecida. El abordaje posterior en decúbito prono, con portales posterolaterales y posteromediales cuidadosamente posicionados respecto al tendón de Aquiles y al haz neurovascular tibial posterior, ofrece una visualización excelente tanto de la articulación tibioastragalina como de la subastragalina, lo que resulta especialmente útil cuando coexisten ambas patologías.
Fracturas del calcáneo y coalición subtalar
En fracturas intraarticulares del calcáneo, particularmente aquellas que afectan a la faceta posterior, la artroscopia se ha incorporado como complemento a la reducción abierta o percutánea para verificar la congruencia articular en tiempo real. Esta comprobación directa reduce el riesgo de escalones residuales que, aunque mínimos, condicionan el desarrollo de artrosis postraumática a medio plazo. No sustituye a la técnica de osteosíntesis convencional, pero mejora la precisión del control intraoperatorio.
La coalición subtalar, sobre todo la de tipo fibroso o cartilaginoso en pacientes jóvenes con pie plano rígido doloroso, es susceptible de resección artroscópica en centros con experiencia suficiente. La ventaja frente a la cirugía abierta radica en la menor agresión de partes blandas, aunque la selección del paciente y la planificación por tomografía computarizada previa siguen siendo determinantes para el éxito del procedimiento.
Artrodesis subastragalina artroscópica
La fusión artroscópica de la articulación subastragalina se ha consolidado como alternativa a la artrodesis abierta en casos de artrosis postraumática, artritis inflamatoria localizada o secuelas de fracturas de calcáneo sin gran deformidad asociada. La preparación artroscópica de las superficies articulares, seguida de fijación con tornillos canulados, ofrece tasas de fusión comparables a la cirugía abierta en la mayoría de series publicadas, con la ventaja añadida de menor dolor postoperatorio y una recuperación funcional generalmente más rápida.
«La artroscopia subastragalina no compite con la cirugía abierta: la complementa y, en indicaciones seleccionadas, la mejora en precisión diagnóstica y en respeto de las partes blandas.»
Limitaciones y contraindicaciones relativas
No toda patología del retropié es candidata a este abordaje. Las deformidades severas del retropié, la presencia de rigidez articular extrema o las secuelas de fracturas con importante pérdida de altura calcánea suelen requerir cirugía abierta o técnicas combinadas. La curva de aprendizaje es un factor a considerar: el espacio de trabajo es reducido y la proximidad de estructuras neurovasculares exige entrenamiento específico antes de abordar casos complejos. En muchos servicios, la formación se inicia en artroscopia de tobillo, cuyos principios técnicos y de manejo de portales resultan transferibles a la articulación subastragalina.
Puntos clave para la práctica clínica
- El síndrome del seno del tarso y el conflicto posterior por os trigonum son las indicaciones más frecuentes en la práctica actual.
- La artroscopia complementa, pero no sustituye, el control fluoroscópico en la reducción de fracturas del calcáneo.
- La resección de coaliciones subtalares requiere planificación con tomografía computarizada y selección cuidadosa del paciente.
- La artrodesis subastragalina artroscópica es una alternativa válida en casos sin deformidad severa asociada.
- La formación previa en artroscopia de tobillo facilita la curva de aprendizaje de esta técnica.
Perspectiva actual
De cara a los próximos años, la tendencia observada en congresos y publicaciones internacionales apunta hacia una mayor integración de la endoscopia posterior combinada de tobillo y subastragalina en un mismo acto quirúrgico, especialmente en patología deportiva del retropié. También se observa un interés creciente por protocolos de rehabilitación acelerada tras artrodesis artroscópica, aunque la evidencia de calidad sobre resultados a largo plazo sigue siendo, en general, más limitada que la disponible para la artroscopia de tobillo. La indicación, como siempre, debe basarse en una selección individualizada del paciente y en la experiencia del cirujano con esta técnica.