En la consulta de cadera nos hemos entrenado durante años para pensar primero en el labrum, el pinzamiento femoroacetabular o la displasia. Sin embargo, un porcentaje relevante de pacientes que llegan con dolor referido a la región glútea profunda o inguinal posterior no tienen patología intraarticular significativa. El reto está en no cerrar el diagnóstico demasiado pronto.
Qué es el choque isquiofemoral
El choque isquiofemoral (o "ischiofemoral impingement") se produce por una disminución del espacio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter menor femoral, con atrapamiento y sobrecarga del músculo cuadrado femoral. Esta entidad, descrita de forma más sistemática en la literatura de imagen musculoesquelética en la última década, sigue siendo infradiagnosticada en la práctica clínica diaria, en parte porque no aparece en las radiografías convencionales de rutina y en parte porque su presentación clínica se solapa con la ciática, la tendinopatía isquiática proximal y el síndrome piriforme.
El cuadro típico es un dolor glúteo profundo que empeora con la extensión de cadera, la marcha con zancada larga y la sedestación prolongada. Es más frecuente en mujeres, en pacientes con antecedente de cirugía protésica de cadera (especialmente si hay cambios en el offset femoral) y en corredores de fondo. La exploración clínica orienta el diagnóstico, aunque ningún signo aislado es patognomónico: el test de choque isquiofemoral (flexión, aducción y rotación externa pasiva con dolor reproducido) tiene utilidad como cribado, pero debe interpretarse junto con la clínica y la imagen.
El papel de la resonancia magnética
La resonancia magnética es la herramienta diagnóstica de referencia. Permite medir el espacio isquiofemoral y el espacio de paso del cuadrado femoral, además de identificar edema óseo, cambios de señal en el propio cuadrado femoral o incluso desgarros parciales. Es importante recordar que la reducción aislada del espacio isquiofemoral en la imagen, sin correlación clínica ni edema muscular asociado, no debe traducirse automáticamente en indicación quirúrgica. La sobreinterpretación de hallazgos incidentales es uno de los riesgos actuales, sobre todo con el uso cada vez más extendido de protocolos de cadera de alta resolución.
«El dolor de cadera no siempre nace en la cadera: la exploración sistemática de la región extraarticular evita cirugías innecesarias y retrasos diagnósticos.»
Otras causas extraarticulares que no debemos olvidar
El diagnóstico diferencial del dolor de cadera extraarticular es amplio y merece una revisión ordenada en cada visita, especialmente cuando la respuesta a las infiltraciones intraarticulares es pobre o el paciente refiere un dolor que no encaja con el patrón mecánico clásico de la coxartrosis o el pinzamiento.
Causas extraarticulares frecuentes de dolor de cadera
- Síndrome del glúteo medio y menor (tendinopatía trocantérea, la causa más habitual de dolor lateral de cadera en mujeres de mediana edad)
- Bursitis trocantérea, muchas veces secundaria y no primaria
- Síndrome piriforme y otras neuropatías del ciático en la región subglútea
- Tendinopatía isquiática proximal, especialmente en corredores y practicantes de deportes con sprint repetido
- Choque isquiofemoral, con frecuencia infradiagnosticado
- Patología de columna lumbar irradiada (radiculopatía L4-S1)
- Snapping hip externo (banda iliotibial) e interno (psoas)
- Causas ginecológicas, urológicas o de pared abdominal que simulan dolor inguinal de cadera
Enfoque práctico en consulta
La historia clínica sigue siendo la herramienta más valiosa. Preguntar por la localización exacta del dolor (lateral, anterior, posterior o glúteo profundo), el factor desencadenante (sedestación, marcha, carrera, subir escaleras) y la respuesta a tratamientos previos orienta gran parte del diagnóstico antes de pedir cualquier prueba de imagen. La exploración debe incluir siempre la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la palpación sistemática de las inserciones tendinosas periarticulares, no solo las maniobras clásicas de pinzamiento.
Cuando la sospecha de choque isquiofemoral es razonable y el paciente no responde a fisioterapia dirigida (fortalecimiento de rotadores externos y glúteos, corrección de la mecánica de marcha), la infiltración ecoguiada del cuadrado femoral puede tener valor tanto diagnóstico como terapéutico. La cirugía, ya sea abierta o por vía endoscópica con resección parcial del trocánter menor o de la tuberosidad isquiática, se reserva para casos seleccionados y refractarios, y sigue siendo un procedimiento poco frecuente en la mayoría de unidades de cadera.
Para quienes quieran profundizar en las técnicas endoscópicas empleadas en patología periarticular de cadera, recomendamos la sección artroscopia de cadera de esta misma revista, donde iremos ampliando este tema con casos clínicos comentados.
El mensaje final para la práctica diaria es sencillo: ante un dolor de cadera que no mejora como esperamos o que no encaja del todo con la imagen intraarticular, vale la pena volver a pensar en lo extraarticular antes de escalar hacia una indicación quirúrgica.