Cuando un paciente llega a consulta con dolor de cadera, la tendencia natural del traumatólogo es pensar primero en patología intraarticular: pinzamiento femoroacetabular, lesión labral, condropatía. Y con razón, porque son las causas más frecuentes en población activa. Pero existe un grupo de entidades extraarticulares que, si no se buscan activamente, pasan desapercibidas durante meses o años, generando frustración en el paciente y, en ocasiones, intervenciones artroscópicas que no resuelven el síntoma porque el origen del dolor estaba fuera de la articulación.
El choque isquiofemoral: una entidad que hay que saber buscar
El choque isquiofemoral (ischiofemoral impingement) se produce por un estrechamiento del espacio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter menor, con atrapamiento consecuente del músculo cuadrado femoral. Clásicamente se describió en mujeres de mediana edad, pero en la práctica diaria lo vemos también en deportistas de resistencia, bailarinas y, de forma relevante, en pacientes con prótesis total de cadera donde una alteración del offset femoral reduce ese espacio.
Clínicamente cursa con dolor profundo en la nalga o en la cara posterior del muslo, que empeora al caminar con zancada larga, al subir escaleras o en la extensión y aducción de la cadera. La exploración con el test de choque isquiofemoral (flexión, aducción y rotación externa pasiva) suele reproducir el dolor, aunque su especificidad es limitada si no se correlaciona con la imagen.
La resonancia magnética es la prueba clave: buscamos un espacio isquiofemoral estrechado y, sobre todo, edema o cambios de señal en el cuadrado femoral, que es el hallazgo más consistente en la mayoría de series publicadas. El manejo inicial es conservador: fisioterapia dirigida a la cadena posterior, modificación de la actividad y, en casos seleccionados, infiltración guiada por ecografía con fines diagnósticos y terapéuticos. Cuando el dolor persiste y la imagen es concordante, la resección endoscópica parcial del trocánter menor o la liberación del cuadrado femoral por vía posterior ofrece buenos resultados en manos entrenadas.
Síndrome glúteo profundo y atrapamiento del nervio ciático
Otra causa extraarticular que ha ganado protagonismo en los últimos años es el síndrome glúteo profundo, que engloba el atrapamiento del nervio ciático a su paso por el espacio subglúteo: bandas fibrosas, hipertrofia del piriforme, variantes anatómicas del nervio o incluso adherencias postquirúrgicas tras artroplastia. El cuadro típico combina dolor glúteo con irradiación posterior al muslo, empeoramiento al sentarse de forma prolongada y, en ocasiones, parestesias que pueden confundirse con una radiculopatía lumbar.
El diagnóstico diferencial con la patología lumbar es obligatorio y, con frecuencia, complejo. La resonancia magnética con protocolos específicos de nervio periférico y los bloqueos diagnósticos ecoguiados del ciático en el espacio subglúteo nos ayudan a confirmar el origen del dolor antes de plantear cualquier abordaje endoscópico de liberación.
Patología peritrocantérea y tendinopatías del aductor y proximal del hamstring
El síndrome de dolor trocantérico mayor, que incluye la tendinopatía del glúteo medio y menor y la bursitis trocantérea, sigue siendo la causa extraarticular lateral más frecuente, especialmente en mujeres a partir de la quinta década. La tendinopatía proximal del hamstring, por su parte, es una causa clásica de dolor isquiático en corredores y debe diferenciarse cuidadosamente del choque isquiofemoral, ya que ambas pueden coexistir y comparten localización anatómica.
La pubalgia atlética y la patología del aductor largo completan el cuadro en deportistas, especialmente en fútbol y hockey, y requieren un abordaje multidisciplinar con el servicio de medicina deportiva.
Claves para no pasar por alto una causa extraarticular
- Localizar el dolor con precisión: anterior sugiere patología intraarticular o pubalgia, lateral apunta a glúteo medio/menor, posterior obliga a pensar en isquiofemoral, hamstring proximal o glúteo profundo.
- Explorar siempre la columna lumbar antes de atribuir un dolor glúteo irradiado exclusivamente a la cadera.
- Solicitar resonancia magnética con cortes dedicados al cuadrado femoral y al espacio subglúteo cuando la clínica sea sugestiva.
- Considerar el offset femoral y el componente protésico en pacientes con dolor posterior tras artroplastia de cadera.
- Agotar el tratamiento conservador e infiltrativo guiado por imagen antes de plantear cirugía endoscópica.
«En la cadera dolorosa, la articulación no siempre es la culpable; el espacio isquiofemoral, el subglúteo o el peritrocantéreo merecen la misma atención diagnóstica que el labrum.»
Implicaciones para la práctica en artroscopia de cadera
Desde el punto de vista quirúrgico, estas entidades extraarticulares han ampliado notablemente el campo de la artroscopia de cadera, que hoy permite abordajes endoscópicos del espacio peritrocantéreo, del cuadrado femoral y del compartimento subglúteo con mínima morbilidad. Sin embargo, el éxito de estas técnicas depende por completo de un diagnóstico preciso previo: la cirugía endoscópica más depurada fracasará si el origen real del dolor no era el que se trató.
El mensaje para la práctica diaria es claro: ante un dolor de cadera que no encaja del todo con el patrón clásico de pinzamiento femoroacetabular, conviene ampliar el diagnóstico diferencial hacia estas causas extraarticulares, apoyarse en una resonancia magnética bien dirigida y, cuando exista duda razonable, recurrir a bloqueos diagnósticos guiados por imagen antes de indicar cualquier intervención.