Cuando hablamos de artroscopia de tobillo con residentes o compañeros que se inician en la técnica, suelo insistir en una idea: el tobillo no perdona la improvisación anatómica. A diferencia de la rodilla, donde los nervios de riesgo quedan relativamente alejados de los portales estándar, en el tobillo varias ramas nerviosas sensitivas discurren justo por debajo de la piel, en el trayecto habitual de los portales anterolateral, anteromedial y posterolateral. Esto explica por qué las complicaciones neurológicas, aunque en su mayoría transitorias y leves, siguen siendo el motivo de consulta postoperatoria más frecuente tras este tipo de cirugía.
Los nervios que debemos tener siempre presentes
El nervio peroneo superficial y sus ramas terminales cruzan la región anterolateral del tobillo con un trayecto variable de un paciente a otro, lo que dificulta su localización exacta solo por referencias óseas. El nervio safeno y la vena safena mayor discurren en la zona anteromedial, y el nervio sural acompaña a la vena safena menor en el abordaje posterolateral. También hay que recordar la vecindad del paquete tibial posterior cuando se trabaja en el compartimento posteromedial, aunque las lesiones en esta zona son mucho menos comunes.
La variabilidad anatómica de estas estructuras es, precisamente, uno de los puntos que más debemos remarcar en la formación de nuevos artroscopistas: no existe un punto milimétrico universal donde "nunca" esté el nervio, sino zonas de mayor y menor probabilidad de lesión.
Mecanismos de lesión más habituales
La mayoría de las neuropraxias descritas en la literatura se producen por tres mecanismos principales: la incisión directa sobre una rama nerviosa superficial durante la creación del portal, la tracción excesiva o mantenida por los separadores o por la distracción articular, y la lesión térmica indirecta al utilizar instrumental motorizado o de radiofrecuencia demasiado cerca de la cápsula sin protección de partes blandas.
En mi experiencia, y coincidiendo con lo que reportan la mayoría de series publicadas, las lesiones del nervio peroneo superficial en el portal anterolateral son las más frecuentemente descritas, seguidas de las del safeno en el portal anteromedial. Afortunadamente, la inmensa mayoría son neuropraxias que se resuelven de forma espontánea en semanas o pocos meses.
Estrategias de prevención en la práctica diaria
La prevención empieza antes de tocar el artroscopio. La planificación preoperatoria del punto de entrada, idealmente con el tobillo en posición neutra o ligera flexión plantar para relajar las estructuras neurovasculares, es un primer paso que muchos cirujanos jóvenes pasan por alto en la urgencia de avanzar la cirugía.
Claves para reducir el riesgo neurológico
- Marcar e identificar por palpación las ramas superficiales visibles antes de incidir la piel, especialmente en pacientes delgados.
- Realizar la incisión solo en dermis, evitando la disección cortante en profundidad; usar disección roma con mosquito hasta la cápsula.
- Evitar la tracción prolongada o excesiva con separadores, y liberar la distracción articular en cuanto no sea imprescindible.
- Mantener siempre a la vista la punta activa del instrumental motorizado y de radiofrecuencia, alejándola de los bordes capsulares laterales y mediales.
- Considerar la distracción no invasiva frente a la invasiva cuando la anatomía o la patología lo permitan.
- Informar al paciente durante el consentimiento informado sobre la posibilidad de disestesias transitorias en el dorso del pie.
Qué hacer si aparece una lesión nerviosa
Ante síntomas de neuropraxia postoperatoria (parestesias, hipoestesia o dolor neuropático en el territorio afectado) la actitud inicial debe ser expectante y de seguimiento clínico estrecho, con analgesia adecuada y, si el dolor neuropático es significativo, valoración de tratamiento farmacológico específico. La exploración clínica seriada nos permite documentar la evolución y decidir si, en casos infrecuentes de persistencia más allá de varios meses, está indicada una interconsulta con cirugía de nervio periférico.
Es importante no confundir una neuropraxia esperable con un déficit motor franco o con signos de síndrome compartimental, situaciones mucho más raras que exigen reevaluación urgente. La documentación cuidadosa en la historia clínica, incluyendo la exploración neurológica preoperatoria basal, resulta esencial tanto desde el punto de vista asistencial como medicolegal.
Una técnica que se aprende con respeto por la anatomía
La curva de aprendizaje de la artroscopia de tobillo no se mide solo en tiempos quirúrgicos, sino en la capacidad de anticipar dónde puede estar el nervio que no vemos. Los simuladores, la disección en cadáver y la supervisión directa durante los primeros casos siguen siendo, a mi juicio, las herramientas más eficaces para interiorizar estos riesgos antes de enfrentarse a ellos en quirófano.
«En artroscopia de tobillo, el mejor tratamiento de las complicaciones neurológicas sigue siendo evitarlas: conocer la anatomía variable de cada paciente vale más que cualquier gesto técnico avanzado.»
Como director editorial de esta sección, animo a los compañeros que están incorporando esta técnica a compartir sus propios casos y dudas anatómicas. La seguridad del paciente en artroscopia de tobillo se construye, en buena medida, con la experiencia colectiva que vamos documentando entre todos.