Durante años, la prescripción de opioides al alta tras una reparación del manguito rotador o una estabilización glenohumeral se consideró casi un trámite inevitable. El hombro es, junto con la rodilla, una de las articulaciones donde el dolor postoperatorio puede ser más intenso en las primeras 48 a 72 horas, sobre todo cuando se realizan anclajes óseos o liberaciones capsulares amplias. Sin embargo, la evidencia acumulada en la última década, y de forma más consolidada en los protocolos que manejamos hoy, apunta a que es posible lograr un control analgésico adecuado minimizando de forma drástica, o incluso evitando, el uso de opioides en la mayoría de los pacientes.
Esto no es una moda ni una simple respuesta a la crisis de opioides que conocemos, especialmente en Norteamérica. Es, sobre todo, una consecuencia lógica de entender mejor la fisiopatología del dolor quirúrgico y de disponer de herramientas más precisas: bloqueos nerviosos ecoguiados, infiltraciones periarticulares de larga duración y una reorganización del perioperatorio bajo principios de tipo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) adaptados a la cirugía artroscópica de hombro.
El bloqueo interescalénico como pilar, con matices
El bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico sigue siendo, en mi experiencia y en la de la mayoría de equipos con los que colaboro, la técnica analgésica locorregional más eficaz para la cirugía de hombro. Su capacidad para cubrir el territorio de C5-C6, que concentra buena parte de la inervación sensitiva de la articulación glenohumeral, lo convierte en una herramienta prácticamente imprescindible en reparaciones complejas.
El problema histórico ha sido su duración limitada con anestésicos locales convencionales, lo que generaba un "rebote" de dolor intenso cuando el bloqueo cedía, habitualmente entre las 12 y 18 horas. Aquí es donde han entrado en juego los catéteres perineurales para infusión continua y, más recientemente, las formulaciones de liberación prolongada de bupivacaína, que permiten extender la cobertura analgésica más allá de las primeras 24 horas sin necesidad de mantener al paciente ingresado o con un catéter domiciliario, que no siempre es fácil de gestionar fuera del ámbito hospitalario.
Infiltración periarticular y bloqueos complementarios
Cuando el bloqueo interescalénico está contraindicado, por ejemplo en pacientes con patología respiratoria que no toleran el riesgo de parálisis frénica, o simplemente como complemento, la infiltración periarticular con cócteles analgésicos (anestésico local, antiinflamatorio y en ocasiones un agonista alfa-2) realizada por el propio cirujano al final de la intervención ha demostrado ser una alternativa razonable. No sustituye por completo al bloqueo troncular en términos de intensidad analgésica, pero reduce de forma consistente el consumo de rescate en las primeras horas.
El bloqueo del nervio supraescapular, más selectivo y con menor riesgo de afectación diafragmática, ha ganado terreno especialmente en pacientes con reserva respiratoria limitada o en cirugía ambulatoria donde se busca minimizar el bloqueo motor global del miembro superior.
Claves del protocolo multimodal sin opioides
- Bloqueo interescalénico ecoguiado, con o sin catéter, como base locorregional.
- Antiinflamatorios no esteroideos pautados de forma reglada, no a demanda, salvo contraindicación específica.
- Paracetamol intravenoso u oral programado como analgésico basal.
- Infiltración periarticular intraoperatoria como complemento, nunca como sustituto único.
- Crioterapia local postoperatoria, con evidencia modesta pero consistente en confort subjetivo.
- Educación preoperatoria del paciente sobre expectativas de dolor y manejo del rescate.
El papel de la educación del paciente
Un componente que a veces subestimamos es la comunicación preoperatoria. Explicar al paciente, antes de la cirugía, qué nivel de dolor es esperable, cuánto durará el efecto del bloqueo y qué hacer cuando este empiece a ceder, reduce de forma notable la ansiedad y, con ella, la percepción subjetiva del dolor. En nuestra práctica, los pacientes que reciben esta información estructurada suelen necesitar menos medicación de rescate, aunque reconozco que esto es más difícil de cuantificar que de observar clínicamente.
«El objetivo no es demonizar el opioide como fármaco, sino reservarlo como rescate real y no como primera línea sistemática.»
¿Cuándo sigue siendo razonable el opioide?
Sería deshonesto presentar esto como una eliminación total. Hay pacientes, procedimientos más extensos (artroplastias invertidas de hombro, revisiones complejas) o situaciones de fracaso del bloqueo locorregional donde el opioide de rescate, en dosis bajas y por periodos cortos, sigue teniendo un lugar legítimo. La clave está en el enfoque: el opioide como última línea ante dolor no controlado, con pauta de descenso clara y revisión temprana, no como prescripción automática al alta.
Para quienes queráis profundizar en las técnicas quirúrgicas asociadas y en cómo estas decisiones analgésicas se integran en el manejo global del paciente, os invito a revisar nuestra sección de artroscopia de hombro, donde iremos actualizando protocolos y casos clínicos relevantes a lo largo del año.
Una tendencia que llegó para quedarse
El manejo multimodal sin opioides en cirugía de hombro no es ya una línea de investigación emergente, sino una práctica consolidada en muchos centros de referencia, tanto en España como en Latinoamérica. Requiere coordinación estrecha entre cirujano, anestesista y enfermería, así como protocolos institucionales claros, pero los resultados en satisfacción del paciente y en reducción de efectos adversos relacionados con opioides justifican sobradamente el esfuerzo organizativo que implica su implementación.