La fractura de escafoides sigue siendo, por su anatomía vascular particular y su papel central en la cinemática del carpo, uno de los retos más exigentes en traumatología de mano y muñeca. Durante años, la fijación percutánea guiada únicamente por fluoroscopia fue el estándar para fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Hoy, la incorporación de la artroscopia como herramienta asistida en ese mismo procedimiento percutáneo está cambiando la forma en que confirmamos la calidad de la reducción y detectamos lesiones ligamentosas concomitantes que de otro modo pasarían inadvertidas.
Por qué sumar la óptica artroscópica a un gesto percutáneo
La fluoroscopia ofrece una imagen bidimensional que puede ocultar escalones articulares mínimos, especialmente en la superficie dorsal del escafoides. La artroscopia, introducida a través de portales radiocarpianos o mediocarpianos estándar, permite una inspección directa de la línea de fractura y de la congruencia articular tras la reducción, algo que ninguna proyección radioscópica reproduce con la misma fidelidad. Además, el mismo acto quirúrgico habilita la exploración del complejo del ligamento escafolunar y del fibrocartílago triangular, estructuras que en series clínicas aparecen lesionadas con cierta frecuencia en traumatismos de alta energía asociados a fractura de escafoides, aunque su incidencia real varía según el mecanismo lesional y el momento del diagnóstico.
Descripción técnica de la fijación percutánea asistida
El procedimiento combina tracción longitudinal suave del carpo, portales artroscópicos dorsales (3-4 y 6R habitualmente) y, según la localización de la fractura, un abordaje percutáneo volar o dorsal para la inserción del implante. Bajo visión artroscópica se identifica el foco de fractura, se corrige cualquier desplazamiento residual con un elevador fino o una aguja de Kirschner como joystick, y se confirma la reducción anatómica antes de proceder a la fijación definitiva.
La guía para el tornillo canulado se introduce de forma percutánea bajo control fluoroscópico biplanar, siguiendo el eje central del escafoides, y se verifica artroscópicamente que la punta no protruya hacia la superficie articular ni comprometa estructuras vecinas. El implante de elección suele ser un tornillo canulado de compresión tipo Herbert o de diseño similar, cuya longitud se calcula para lograr compresión interfragmentaria sin sobrepasar la cortical opuesta.
Puntos clave de la técnica
- Indicada principalmente en fracturas agudas de cintura y tercio proximal, no desplazadas o con desplazamiento mínimo.
- Permite visualizar directamente la reducción, algo que la fluoroscopia aislada no garantiza.
- Facilita el diagnóstico simultáneo de lesiones del ligamento escafolunar y del TFCC.
- Requiere tracción controlada del carpo y manejo cuidadoso del tiempo de isquemia e irrigación.
- La elección del abordaje volar o dorsal depende de la localización del trazo de fractura.
Ventajas frente al abordaje percutáneo convencional
Más allá de la confirmación visual de la reducción, el abordaje asistido por artroscopia reduce la necesidad de disección de partes blandas respecto a la cirugía abierta clásica, lo que en la mayoría de series se asocia a menor dolor postoperatorio y a una recuperación funcional más temprana. También aporta valor diagnóstico: permite reclasificar intraoperatoriamente lesiones que en la resonancia magnética prequirúrgica pueden infravalorarse, ajustando así el plan terapéutico en el mismo acto, por ejemplo si se decide tratar una lesión escapholunar asociada mediante fijación temporal con agujas.
«La artroscopia no sustituye el juicio clínico en la fractura de escafoides, lo complementa: nos permite ver lo que antes solo intuíamos a través de la radioscopia.»
Selección de pacientes y limitaciones actuales
No todas las fracturas de escafoides son candidatas ideales. Las fracturas muy proximales con compromiso vascular evidente, las conminutas o las seudoartrosis establecidas con reabsorción ósea significativa suelen requerir estrategias abiertas con aporte de injerto, donde la asistencia artroscópica pierde parte de su utilidad. El acceso limitado al polo proximal y la curva de aprendizaje de la técnica, que exige experiencia combinada en cirugía de muñeca y en artroscopia de pequeñas articulaciones, son factores que todavía condicionan su adopción generalizada en muchos centros. Quienes se inician en este tipo de procedimientos deben apoyarse en una formación estructurada; en nuestra sección de artroscopia de muñeca abordamos de forma periódica los fundamentos técnicos que sustentan estos abordajes.
Rehabilitación y seguimiento
La estabilidad que aporta una fijación con compresión interfragmentaria adecuada permite, en general, protocolos de movilización más precoces que la inmovilización prolongada del tratamiento conservador, aunque el ritmo exacto de progresión debe individualizarse según la localización de la fractura, la calidad ósea y la presencia de lesiones asociadas. El control radiológico seriado sigue siendo imprescindible para confirmar la consolidación antes de autorizar la vuelta a actividades de carga o de impacto, y la ausencia de dolor no debe sustituir a la evidencia radiográfica de unión ósea completa.
La fijación artroscópica percutánea del escafoides representa, en definitiva, una evolución lógica de un procedimiento ya consolidado: no busca reemplazar el tornillo percutáneo clásico, sino añadir una capa de verificación visual que puede traducirse en reducciones más precisas y en un diagnóstico más completo de la lesión carpiana en su conjunto.