La inestabilidad posterior de hombro representa una minoría de los casos de inestabilidad glenohumeral en comparación con la anterior, pero su incidencia real probablemente está subestimada. En mi práctica clínica, veo con frecuencia pacientes que han sido tratados durante meses como tendinopatías o síndromes subacromiales inespecíficos antes de llegar a un diagnóstico correcto. El motivo es sencillo: la clínica es sutil, el mecanismo lesional no siempre es evidente y la exploración física exige un grado de sospecha que no todos los profesionales incorporan de rutina.
Un cuadro clínico que exige sospecha activa
El paciente típico no relata un episodio de luxación franca. Con más frecuencia describe dolor posterior de hombro, sensación de inestabilidad o "resorte" al empujar objetos, cargar peso con el brazo en flexión y rotación interna, o al realizar actividades como el press de banca o el remo. Los deportistas de contacto (rugby, artes marciales) y los que practican deportes de lanzamiento con carga axial repetida constituyen poblaciones de riesgo característico, aunque también aparece en contextos no deportivos, como convulsiones o electrocuciones, donde la lesión suele ser bilateral y más evidente.
La exploración debe incluir de forma sistemática el test de estrés posterior (jerk test), el test de cajón posterior y la maniobra de Kim, combinados entre sí porque ninguno tiene sensibilidad suficiente de forma aislada. La laxitud posterior fisiológica del hombro contralateral debe valorarse siempre como referencia, ya que existe un espectro amplio de normalidad entre pacientes.
Imagen: más allá de la radiografía simple
La radiografía simple con proyecciones axilares adecuadas puede mostrar signos indirectos como la lesión de Bankart posterior o defectos óseos glenoideos posteriores, pero su rendimiento diagnóstico es limitado. La resonancia magnética, idealmente con artro-RM, sigue siendo la prueba de elección para valorar el labrum posterior, la cápsula posteroinferior y posibles lesiones asociadas como la lesión de Kim o el desgarro del intervalo rotador.
La tomografía computarizada con reconstrucción 3D resulta imprescindible cuando se sospecha pérdida ósea glenoidea significativa, ya que la decisión entre reparación de partes blandas y procedimientos óseos (como la glenoidectomía posterior o injertos) depende directamente de esta cuantificación. En mi experiencia, subestimar el componente óseo es una de las causas más frecuentes de fracaso quirúrgico en esta patología.
«El diagnóstico de la inestabilidad posterior no se hace en el quirófano, se hace en la consulta: si no la sospechamos antes, difícilmente la encontraremos después.»
Reparación artroscópica: técnica y consideraciones
El abordaje artroscópico se ha consolidado como el tratamiento de referencia en la mayoría de los casos que requieren cirugía tras fracaso del manejo conservador. La colocación del paciente en posición de silla de playa o decúbito lateral depende de la preferencia del cirujano, aunque el decúbito lateral facilita la tracción y la visualización de la cápsula posteroinferior.
La técnica estándar incluye la creación de portales posteriores y posterolaterales adicionales que permitan un ángulo de trabajo adecuado sobre el labrum posterior, evitando el error habitual de intentar reparar esta zona exclusivamente desde portales anteriores estándar. La reinserción del complejo labro-ligamentoso posterior con anclajes suele acompañarse de un plicatura capsular cuando existe laxitud asociada, un gesto que en mi opinión no debe omitirse en pacientes con hiperlaxitud constitucional.
Puntos clave en la práctica clínica
- Mantener sospecha diagnóstica ante dolor posterior de hombro sin trauma claro, especialmente en deportistas de contacto o de banca.
- Combinar varias maniobras exploratorias, ya que ninguna es suficientemente sensible por sí sola.
- Solicitar TC con reconstrucción 3D cuando se sospeche pérdida ósea glenoidea relevante.
- Individualizar el portal artroscópico posterior para asegurar un ángulo de reparación adecuado.
- No olvidar la plicatura capsular en pacientes con componente de hiperlaxitud.
Rehabilitación y expectativas realistas
El protocolo postoperatorio suele ser más conservador que en la inestabilidad anterior, con un periodo de inmovilización en rotación neutra o ligera rotación externa para proteger la reparación posterior, seguido de una progresión gradual del rango de movimiento. La vuelta al deporte de contacto o a actividades con carga axial repetida debe plantearse de forma escalonada, priorizando el control neuromuscular antes que la fuerza pura.
Es importante trasladar al paciente expectativas realistas: la mayoría de series publicadas muestran buenos resultados funcionales, pero la tasa de recidiva no es despreciable, especialmente en pacientes con hiperlaxitud generalizada o defectos óseos no abordados adecuadamente. Para quienes deseen profundizar en otras patologías relacionadas con esta articulación, recomiendo revisar nuestra sección de artroscopia de hombro, donde iremos ampliando contenidos sobre este y otros procedimientos.
En definitiva, la inestabilidad posterior de hombro exige un ejercicio de sospecha clínica activa, un estudio de imagen dirigido y una técnica quirúrgica que respete las particularidades anatómicas de esta región. El rigor en cada uno de estos pasos es lo que permite ofrecer al paciente un resultado funcional satisfactorio y duradero.