En mi práctica diaria veo con frecuencia pacientes derivados con dolor de hombro inespecífico que, tras una anamnesis dirigida, resultan tener una inestabilidad posterior no reconocida previamente. A diferencia de la inestabilidad anterior, de presentación más florida y asociada casi siempre a un episodio traumático evidente, la variante posterior suele cursar de forma solapada, con molestias durante actividades cotidianas como empujar una puerta, apoyarse sobre el brazo extendido o practicar deportes de contacto y lanzamiento en posiciones de flexión, aducción y rotación interna.
Un cuadro clínico que exige sospecha activa
El paciente típico refiere dolor posterior o posterolateral, sensación de inestabilidad más que episodios de luxación franca, y en ocasiones un chasquido audible. Es habitual que existan antecedentes de microtraumatismos repetidos, como en levantadores de peso, jugadores de rugby o remeros. También debemos considerar la inestabilidad posterior voluntaria o multidireccional en pacientes jóvenes con hiperlaxitud, un subgrupo en el que la indicación quirúrgica exige mucha cautela.
La exploración física es la piedra angular del diagnóstico. El test de cajón posterior, el jerk test y el test de Kim aportan información complementaria y ninguno debe interpretarse de forma aislada. En mi experiencia, la combinación de una anamnesis orientada y una exploración comparativa bilateral sistemática permite sospechar el diagnóstico antes incluso de solicitar pruebas de imagen.
Pruebas de imagen: qué buscar y qué no pasar por alto
La radiografía simple con proyecciones axilares adecuadas puede mostrar una lesión de Bankart posterior ósea o un defecto de McLaughlin invertido, aunque en muchos casos es normal. La resonancia magnética, idealmente con artrografía directa, sigue siendo la prueba de elección para valorar el labrum posterior, la cápsula posteroinferior y el estado del cartílago glenoideo. Un hallazgo que conviene no minimizar es la lesión de labrum posteroinferior en pacientes jóvenes deportistas, con frecuencia infravalorada en informes radiológicos si el radiólogo no está familiarizado con este patrón.
La tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional resulta especialmente útil cuando se sospecha pérdida ósea glenoidea posterior significativa, situación que condiciona directamente la estrategia quirúrgica.
Puntos clave en la valoración prequirúrgica
- Diferenciar inestabilidad estructural de inestabilidad funcional o voluntaria antes de indicar cirugía.
- Cuantificar la pérdida ósea glenoidea posterior mediante TC en casos de sospecha clínica de inestabilidad recurrente.
- Valorar el estado capsular: una cápsula redundante puede requerir un gesto de plicatura además de la reparación labral.
- Descartar hiperlaxitud generalizada y patología del tejido conectivo asociada.
- Considerar la rehabilitación específica como primera línea en casos leves o subagudos sin lesión ósea relevante.
Técnica artroscópica de reparación
Cuando el tratamiento conservador fracasa o existe una lesión estructural clara, la reparación artroscópica del labrum posterior con anclajes es el procedimiento de referencia en la mayoría de series publicadas. El paciente se coloca habitualmente en decúbito lateral, lo que facilita el acceso posterior y la tracción controlada. La colocación de portales accesorios posteroinferiores permite un abordaje directo sobre la lesión sin comprometer estructuras neurovasculares.
La reparación busca reinsertar el labrum en su posición anatómica y retensar la cápsula posteroinferior cuando existe laxitud asociada. En los artículos que revisamos habitualmente en artroscopia de hombro se insiste en la importancia de no sobretensar la cápsula, ya que un exceso de retensión puede limitar la rotación interna de forma sintomática, especialmente relevante en deportistas de lanzamiento.
En los casos con pérdida ósea glenoidea posterior significativa, la reparación labral aislada suele ser insuficiente y debe valorarse un procedimiento óseo, si bien la evidencia sobre las técnicas de aumento óseo posterior es todavía menos robusta que la disponible para el lado anterior del hombro.
«La inestabilidad posterior no se sospecha lo suficiente, y lo que no se sospecha, no se diagnostica a tiempo.»
Rehabilitación y expectativas realistas
El protocolo postoperatorio suele incluir un periodo de inmovilización con el brazo en rotación neutra o ligera rotación externa, seguido de una progresión gradual de la movilidad y el fortalecimiento del manguito rotador y de los estabilizadores escapulares. La vuelta a la actividad deportiva de contacto o lanzamiento requiere tiempos más prolongados que en la inestabilidad anterior, y es importante trasladar esta información al paciente desde la consulta inicial para evitar expectativas poco realistas.
En conjunto, la inestabilidad posterior de hombro exige un grado de sospecha clínica elevado, una valoración de imagen orientada específicamente a esta patología y una técnica quirúrgica meticulosa que respete el equilibrio entre estabilidad y movilidad funcional.