En mi práctica diaria veo con frecuencia pacientes jóvenes, muchos de ellos deportistas de contacto o practicantes de deportes de lanzamiento repetitivo, que acuden con dolor posterior de hombro mal definido y una sensación vaga de "hombro que falla". A diferencia de la inestabilidad anterior, la forma posterior no suele presentarse con episodios de luxación franca, sino con microinestabilidad y subluxaciones recurrentes que pasan desapercibidas en una primera exploración poco dirigida.
Un cuadro clínico que exige sospecha activa
La inestabilidad posterior representa una minoría de los casos de inestabilidad glenohumeral, y precisamente por su menor frecuencia tiende a infradiagnosticarse. El paciente tipo refiere dolor con actividades de empuje, press de banca, o en posiciones de flexión, aducción y rotación interna. Es infrecuente que relate un evento traumático claro; más a menudo describe microtraumatismos repetidos, como ocurre en jugadores de rugby, remeros o levantadores de pesas.
En la exploración, el signo de jerk test y el test de cajón posterior (load and shift) siguen siendo pilares clínicos, aunque su sensibilidad depende mucho de la experiencia del explorador y del grado de relajación muscular del paciente. Yo insisto siempre a los residentes en comparar con el hombro contralateral, porque la laxitud posterior fisiológica es variable entre individuos y puede confundir el cuadro.
Imagen: más allá de la radiografía simple
La radiografía simple rara vez aporta hallazgos concluyentes salvo en casos avanzados con lesión ósea glenoidea posterior (el llamado "reverse Bankart" óseo) o una impactación de Hill-Sachs invertida. La resonancia magnética, idealmente con artrografía indirecta o directa, sigue siendo la prueba de referencia para valorar el labrum posterior, la cápsula y el estado del cartílago glenoideo.
En los últimos años hemos incorporado de forma más sistemática la valoración de la versión glenoidea y de la morfología ósea mediante TC con reconstrucción 3D, especialmente en pacientes con fracaso de tratamiento conservador o sospecha de displasia glenoidea. Esta información es clave antes de plantear cualquier gesto quirúrgico, porque una retroversión glenoidea excesiva puede condicionar el resultado de una simple reparación labral.
«La inestabilidad posterior no se diagnostica por sospecha tardía, sino por exploración dirigida y una lectura cuidadosa de la imagen.»
Tratamiento conservador: primera línea razonable
En la mayoría de series publicadas, el tratamiento conservador basado en fisioterapia específica (fortalecimiento del manguito rotador, estabilizadores escapulares y reeducación propioceptiva) logra mejorías funcionales aceptables en un porcentaje relevante de pacientes, especialmente en aquellos con inestabilidad posicional o voluntaria leve. Reservo la indicación quirúrgica para pacientes con fracaso de un programa de rehabilitación bien conducido de al menos tres a seis meses, o con inestabilidad estructural evidente asociada a lesión labral posterior significativa.
Reparación artroscópica: técnica y consideraciones actuales
El abordaje artroscópico se ha consolidado como técnica de elección para la reparación labral posterior en pacientes seleccionados. Prefiero la posición de decúbito lateral, que facilita el acceso posterior y la tracción controlada, aunque la posición de silla de playa sigue siendo válida según la experiencia del cirujano.
La técnica estándar incluye la colocación de un portal posteroinferior accesorio para optimizar el ángulo de anclaje, la movilización cuidadosa del labrum posterior desaprovechado y la fijación con anclajes de sutura, habitualmente entre dos y cuatro según la extensión de la lesión. En los últimos años se ha extendido el uso de anclajes "todo sutura", que generan menor daño óseo glenoideo, aspecto especialmente relevante en pacientes jóvenes con reservas óseas que conviene preservar.
Cuando coexiste una laxitud capsular significativa, añado un gesto de plicatura capsular posteroinferior, ajustando la tensión de forma individualizada. Es un paso que requiere criterio quirúrgico más que protocolo fijo, porque el exceso de retensado puede limitar la rotación interna y generar rigidez postoperatoria, un problema que después cuesta resolver.
Puntos clave en la práctica clínica
- Sospechar inestabilidad posterior ante dolor con actividades de empuje sin antecedente traumático claro.
- El jerk test y el load and shift comparativo son herramientas clínicas esenciales.
- La RM con artrografía y la TC 3D ayudan a definir lesión labral y morfología glenoidea.
- El tratamiento conservador debe agotarse antes de indicar cirugía en la mayoría de casos.
- Los anclajes todo sutura reducen el daño óseo en reparaciones labrales posteriores.
Rehabilitación y seguimiento
El protocolo postoperatorio exige inmovilización en posición neutra o de ligera rotación externa durante las primeras semanas, evitando posiciones de flexión, aducción y rotación interna combinadas, que reproducen el mecanismo lesional. La progresión hacia el fortalecimiento activo suele iniciarse de forma gradual, y el retorno a deportes de contacto o lanzamiento se plantea habitualmente pasados varios meses, siempre en función de la evolución funcional individual y no de plazos rígidos preestablecidos.
Para quienes quieran profundizar en otras entidades relacionadas con la estabilidad glenohumeral, recomiendo revisar el resto de contenidos de nuestra sección de artroscopia de hombro, donde iremos actualizando protocolos diagnósticos y quirúrgicos a medida que la evidencia lo justifique.