La inestabilidad posterior de hombro representa entre el 5% y el 10% de todas las inestabilidades glenohumerales, aunque su incidencia real probablemente sea mayor debido al retraso diagnóstico habitual. A diferencia de la inestabilidad anterior, que suele presentarse con episodios de luxación evidentes, la variante posterior cursa con frecuencia de forma sutil, con dolor axial mal definido y sensación de inestabilidad durante actividades de empuje o levantamiento de peso en flexión.
Perfil clínico y mecanismo lesional
El paciente tipo es un varón joven, deportista de contacto (rugby, halterofilia, remo) o trabajador manual, que refiere dolor posterior profundo al realizar press de banca, remo o empujes con el brazo en flexión y rotación interna. Los episodios de subluxación posterior recurrente, sin luxación franca, son la forma de presentación más común. El mecanismo lesional habitual implica una carga axial sobre el hombro con el brazo en aducción, flexión anterior y rotación interna, generando fuerzas posteriores sobre la cápsula y el labrum.
En el examen físico, el signo de Jerk y el test de cajón posterior son las maniobras más sensibles. El Kim test complementa la valoración al reproducir el dolor posterior característico. Es fundamental descartar hiperlaxitud generalizada mediante los criterios de Beighton, ya que condiciona tanto el pronóstico como la estrategia terapéutica.
Estudio de imagen: más allá de la radiografía simple
La radiografía simple con proyecciones axiales adecuadas puede mostrar el signo del "trough line" invertido o fracturas de Bankart posterior en casos traumáticos. Sin embargo, la resonancia magnética con contraste intraarticular (artro-RM) constituye el estudio de elección para valorar el labrum posterior, la cápsula posteroinferior y posibles lesiones asociadas como el POLPSA (Posterior Labrocapsular Periosteal Sleeve Avulsion) o el desgarro tipo Kim.
La tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional resulta indispensable cuando se sospecha pérdida ósea glenoidea posterior significativa, especialmente en pacientes con episodios traumáticos recurrentes o revisiones quirúrgicas previas.
Indicaciones para reparación artroscópica
El tratamiento conservador, basado en fisioterapia dirigida al fortalecimiento del manguito rotador y estabilizadores escapulares, sigue siendo la primera línea en pacientes con inestabilidad funcional sin lesión estructural relevante. La cirugía artroscópica está indicada ante fracaso del tratamiento conservador tras al menos tres a seis meses, lesión labral posterior confirmada por imagen y clínica correlacionada, o pérdida ósea glenoidea posterior menor al 20-25%.
«El éxito de la reparación posterior depende tanto de la técnica quirúrgica como de una selección meticulosa del paciente y de un programa de rehabilitación estructurado.»
Técnica quirúrgica: puntos clave
El posicionamiento en decúbito lateral facilita el acceso a la región posteroinferior de la glenoides. Se establece un portal posterior estándar y un portal accesorio posteroinferior (7 en punto para hombro derecho) que permite un ángulo de trabajo óptimo para el anclaje de suturas.
La reparación se realiza habitualmente con dos a tres anclajes de sutura, colocados desde las 6 hasta las 9 en punto, respetando la anatomía capsulolabral. Es crucial realizar un adecuado desbridamiento del labrum desgarrado y una preparación ósea que favorezca la cicatrización biológica. En casos con hiperlaxitud capsular asociada, se recomienda añadir un plicamiento capsular posteroinferior para restaurar la tensión adecuada.
Puntos clave para la práctica clínica
- Sospechar inestabilidad posterior ante dolor axial en empuje, sin antecedente de luxación evidente.
- El Jerk test y el Kim test son las maniobras exploratorias más sensibles.
- La artro-RM es el estudio de imagen de elección para valorar lesiones labrales posteriores.
- Descartar hiperlaxitud generalizada mediante criterios de Beighton antes de indicar cirugía.
- La reparación artroscópica con anclajes en la región posteroinferior ofrece resultados funcionales satisfactorios en pacientes bien seleccionados.
Rehabilitación y pronóstico
El protocolo postoperatorio incluye inmovilización en rotación neutra o ligera rotación externa durante cuatro a seis semanas, evitando la rotación interna y la flexión combinada que tensionan la reparación posterior. La progresión hacia el fortalecimiento activo comienza habitualmente en la octava semana, con retorno deportivo completo entre los cuatro y seis meses, dependiendo de la demanda funcional específica.
Los estudios de seguimiento a medio plazo muestran tasas de retorno deportivo elevadas y baja incidencia de recidiva cuando se cumplen criterios de selección adecuados. La comunicación estrecha entre cirujano, fisioterapeuta y paciente resulta determinante para optimizar estos resultados. Para ampliar información sobre técnicas relacionadas, puede consultarse la sección de artroscopia de hombro de esta revista.