En consulta lo vemos con cierta frecuencia: un paciente con un esguince "de tobillo" que no evoluciona como debería, con dolor persistente en la cara anterolateral, dificultad para el apoyo en terreno irregular y una resonancia magnética que informa cambios inespecíficos en el ligamento tibioperoneo anteroinferior. El diagnóstico de lesión sindesmal, cuando no va acompañada de una fractura evidente, sigue siendo uno de los grandes retos de la patología de tobillo.
La sindesmosis: una articulación que exige precisión
La sindesmosis tibioperonea distal es un complejo ligamentoso formado por el ligamento tibioperoneo anteroinferior, el posteroinferior, el ligamento interóseo y el ligamento transverso inferior. Su función es mantener la congruencia de la mortaja tibioperoneoastragalina durante la carga. Una alteración mínima en su estabilidad, incluso de pocos milímetros, puede modificar de forma significativa la biomecánica de la articulación tibioperoneoastragalina y favorecer una artrosis precoz si no se identifica a tiempo.
El problema clínico es que la exploración física clásica (squeeze test, test de rotación externa, test de compresión de la sindesmosis) tiene una sensibilidad limitada, especialmente en lesiones parciales o crónicas. Las pruebas de imagen convencionales, incluidas las radiografías con estrés y la resonancia magnética, aportan información valiosa pero no siempre son concluyentes sobre la estabilidad dinámica real de la sindesmosis.
Cuándo sospechar una lesión sindesmal
Hay escenarios clínicos que deben elevar el índice de sospecha. El mecanismo de rotación externa forzada con el pie en dorsiflexión, el dolor que se localiza por encima de la línea articular, la persistencia de síntomas tras seis a ocho semanas de tratamiento conservador correcto, y por supuesto, toda fractura de tobillo con patrón que sugiera afectación sindesmal (fracturas de peroné altas, fracturas de Maisonneuve, ciertas fracturas trimaleolares) obligan a evaluar esta estructura con detenimiento.
En estos casos, la resonancia magnética sigue siendo la prueba de imagen de elección para el estudio inicial, pero cuando existe discordancia entre la clínica y los hallazgos de imagen, o cuando se necesita confirmar la estabilidad tras una osteosíntesis, la artroscopia de tobillo ofrece una ventana diagnóstica que ninguna otra técnica iguala.
El valor de mirar dentro: la artroscopia como herramienta diagnóstica
La visualización directa de la sindesmosis mediante artroscopia permite evaluar aspectos que escapan a la imagen estática: la congruencia articular bajo carga dinámica, la presencia de un "hook sign" positivo (separación visible del ligamento tibioperoneo anteroinferior al traccionar con el gancho palpador), la existencia de tejido cicatricial interpuesto o de una lesión condral asociada en la cúpula astragalina, muy frecuente en las inestabilidades crónicas no tratadas.
En el contexto de fracturas de tobillo, cada vez más grupos quirúrgicos recurren a la evaluación artroscópica intraoperatoria tras la fijación de la sindesmosis, ya sea con tornillos o con sistemas de sutura-botón. La literatura reciente sugiere que la evaluación fluoroscópica aislada puede infraestimar la malreducción sindesmal en un número relevante de casos, algo que la visión artroscópica directa permite corregir en el mismo acto quirúrgico, evitando una segunda intervención.
«La artroscopia no sustituye a la clínica ni a la imagen, las completa allí donde ambas dejan una zona de incertidumbre que puede condicionar el pronóstico funcional del paciente.»
Indicaciones actuales en 2026
La tendencia consolidada en los últimos años apunta hacia un uso más generoso, aunque siempre razonado, de la artroscopia en el manejo de la patología sindesmal. No se trata de artroscopiar todos los esguinces de tobillo, sino de identificar bien al paciente que se beneficia de esta exploración.
Situaciones donde la artroscopia aporta valor real
- Sospecha de inestabilidad sindesmal crónica tras esguinces de repetición sin respuesta al tratamiento conservador
- Confirmación intraoperatoria de la reducción sindesmal tras fijación en fracturas de tobillo
- Discrepancia entre hallazgos clínicos y resultados de resonancia magnética
- Sospecha de lesión osteocondral asociada en la mortaja tibioastragalina
- Evaluación de fracaso tras cirugía sindesmal previa
Una decisión que exige criterio, no protocolo rígido
La indicación de artroscopia en lesiones sindesmales debe individualizarse. No todos los pacientes con dolor persistente tras un esguince alto requieren una exploración invasiva, y una indicación precipitada puede exponer a riesgos innecesarios sin aportar beneficio real. Sin embargo, cuando la duda diagnóstica compromete la decisión terapéutica, especialmente en pacientes deportistas o con demanda funcional alta, la artroscopia sigue siendo, a día de hoy, el método más fiable para confirmar o descartar una inestabilidad sindesmal significativa.
El reto para los próximos años no es tanto ampliar las indicaciones como afinar los criterios de selección, de forma que la artroscopia se reserve para aquellos casos en los que realmente cambia el manejo clínico del paciente.