Lesiones SLAP: reparar o tenodesis del bíceps, el debate que ya tiene respuesta

La historia de la lesión SLAP es una lección de humildad quirúrgica. Durante años se repararon labrums superiores con entusiasmo, hasta que las series de seguimiento mostraron un porcentaje inaceptable de hombros rígidos, dolorosos y reintervenidos, especialmente por encima de los 35-40 años. La tenodesis del bíceps, planteada inicialmente como cirugía de rescate, ha demostrado resultados tan buenos o mejores que la reparación como tratamiento primario en gran parte de los pacientes. El debate, en la práctica, ya está resuelto: la pregunta no es «reparación o tenodesis», sino «¿a quién le queda todavía indicada la reparación?». Explico aquí el esquema de decisión que aplico en consulta y en quirófano, y por qué he abandonado casi por completo la reparación aislada en el paciente de mediana edad.

El diagnóstico: menos resonancia y más clínica

La variabilidad anatómica del labrum superior (foramen sublabral, complejo de Buford, receso fisiológico) hace que la artro-RM sobrediagnostique lesiones SLAP con facilidad. Antes de indicar cirugía conviene exigir tres cosas: clínica compatible (dolor profundo con actividades por encima de la cabeza, en carga del bíceps), exploración congruente (test de compresión activa, O'Brien, signo del surco bicipital doloroso a la palpación directa) y fracaso de un programa rehabilitador bien conducido de al menos tres a seis meses, con especial atención al déficit de rotación interna (GIRD) en el deportista de lanzamiento, que a menudo es la causa real del dolor y responde a estiramiento capsular posterior sin necesidad de cirugía. Una imagen «SLAP II» aislada en un paciente de 45 años con hombro doloroso rara vez es la culpable de nada: en ese rango de edad el labrum superior degenerado convive con normalidad con manguito rotador y bíceps sanos, y operar solo la resonancia es un error que he visto repetirse demasiadas veces.

Quién sigue siendo candidato a reparación

La reparación del labrum superior queda hoy reservada al paciente joven (orientativamente menor de 30-35 años), deportista de lanzamiento o de contacto, con lesión SLAP II claramente traumática e inestable a la palpación con gancho en la exploración artroscópica, y sin patología asociada del bíceps ni del manguito. Técnicamente prefiero anclajes sin nudo, colocados por detrás del bíceps para no limitar la rotación externa, y evito sistemáticamente el anclaje justo por delante del origen bicipital, que es la posición que con más frecuencia genera rigidez postoperatoria. Incluso en este grupo seleccionado, el retorno al nivel previo en lanzadores de élite sigue siendo el punto débil de cualquier técnica, y así se lo explico al paciente antes de operar: la cirugía resuelve la inestabilidad estructural, no garantiza volver a lanzar igual. Cuando la lesión SLAP acompaña a una inestabilidad anterior, el tratamiento es el de la inestabilidad, con los criterios que repasamos en Bankart artroscópico frente a Latarjet.

«En el labrum superior, el mayor avance de la última década no ha sido una técnica nueva: ha sido aprender a no operar lo que no duele por su culpa.»

Tenodesis: detalles técnicos que importan

Suprapectoral artroscópica o subpectoral abierta, con anclaje o con tornillo interferencial: las diferencias clínicas entre variantes son menores que la importancia de una fijación sólida y una tensión correcta del tendón. El dolor residual en la corredera bicipital, cuando la porción intraarticular degenerada queda parcialmente dentro del surco, es el argumento clásico a favor de la tenodesis subpectoral, que reseca todo el segmento patológico. La suprapectoral evita una incisión adicional, se integra con fluidez en el mismo tiempo artroscópico y en mis manos es la opción por defecto salvo enfermedad extensa del tendón. La tensión de fijación merece atención: un bíceps tenodesado demasiado tenso limita la flexión de codo, y uno demasiado laxo no elimina el dolor de origen. La tenotomía simple, sin reinserción, sigue teniendo su hueco en el paciente mayor de baja demanda que acepta la posible deformidad en «Popeye» y la fatiga ocasional del bíceps en supinación resistida, a cambio de una cirugía más corta y sin fijación que pueda fallar.

Rehabilitación y complicaciones

Tras reparación, la inmovilización con cabestrillo entre tres y cuatro semanas y la restricción de flexión activa de codo contra resistencia son necesarias para proteger el anclaje, y explican en parte la rigidez que hizo perder popularidad a esta técnica: cuanto más se protege el labrum, más tarda en recuperarse el arco de movilidad. Tras tenodesis la rehabilitación es más permisiva, con movilidad pasiva precoz y fortalecimiento progresivo a partir de las cuatro a seis semanas, lo que explica en parte por qué los pacientes la toleran mejor en la práctica diaria. Las complicaciones específicas incluyen la rigidez postoperatoria (más frecuente tras reparación), el fallo de fijación con retracción del bíceps (más relevante en tenodesis subpectoral con fijación insuficiente) y el dolor persistente cuando la indicación inicial no era correcta, que es, en mi experiencia, la causa más común de mal resultado en esta patología.

Conclusión práctica

Explorar más y operar menos; reparar solo al joven lanzador con lesión genuinamente traumática; tenodesar en casi todo lo demás. Con ese esquema, los resultados de la cirugía del complejo bíceps-labrum son hoy mucho más predecibles que hace una década, y las reintervenciones por rigidez han caído de forma notable en mi práctica desde que abandoné la reparación sistemática. Los fundamentos de portales, posición del paciente y manejo perioperatorio están desarrollados en nuestra guía de artroscopia de hombro.