Durante años, la prescripción generosa de opioides tras una artroscopia de hombro se consideró casi inevitable, dada la intensidad del dolor en las primeras 48 a 72 horas, especialmente tras reparaciones del manguito rotador o estabilizaciones complejas. Hoy, en nuestros servicios de artroscopia de hombro, la conversación ha cambiado: el objetivo ya no es solo controlar el dolor, sino hacerlo con el menor riesgo posible de dependencia, efectos adversos gastrointestinales, sedación excesiva o retraso en la rehabilitación.
Por qué repensar el uso de opioides en cirugía de hombro
El hombro es una articulación con una inervación especialmente sensible, y los procedimientos artroscópicos, aunque mínimamente invasivos en apariencia, generan un estímulo nociceptivo considerable por la distensión capsular, la manipulación de partes blandas y el uso de bombas de infusión de líquido. Durante mucho tiempo esto justificó esquemas analgésicos centrados casi exclusivamente en opioides orales de rescate. La experiencia acumulada en los últimos años, sumada a la preocupación sanitaria por el uso prolongado de estos fármacos, ha llevado a la mayoría de los equipos de cirugía de hombro a adoptar protocolos de analgesia multimodal como estándar, reservando el opioide como última línea y no como primera opción.
Los pilares de la analgesia multimodal
La estrategia que empleamos en nuestra práctica se apoya en varios componentes que actúan en diferentes puntos de la vía del dolor, de modo que cada uno permite reducir la dosis necesaria de los demás. El bloqueo interescalénico, realizado por anestesia regional guiada por ecografía, sigue siendo la base del control del dolor en las primeras horas tras la cirugía, y en muchos centros se complementa con catéteres perineurales continuos para prologar ese efecto durante uno o dos días adicionales en procedimientos más extensos.
A esto se suma la infiltración local de anestésico de acción prolongada en el espacio subacromial y en los portales artroscópicos, junto con un esquema programado (no a demanda) de antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, siempre que no existan contraindicaciones renales, cardiovasculares o digestivas. En pacientes seleccionados, los gabapentinoides en dosis bajas y por tiempo limitado pueden aportar un beneficio adicional en el control del componente neuropático del dolor, aunque su uso debe individualizarse por el riesgo de sedación y mareo, sobre todo en personas mayores.
El papel de la técnica quirúrgica
No todo depende de la farmacología. Como cirujanos, tenemos una responsabilidad directa en la magnitud del dolor postoperatorio: la presión de la bomba de infusión, el tiempo quirúrgico, el número y tamaño de los portales, y la delicadeza en el manejo del manguito rotador y la cápsula articular influyen de forma directa en la intensidad del dolor en las primeras horas. Reducir al mínimo necesario la presión hidráulica, evitar maniobras bruscas de tracción y optimizar el tiempo de isquemia relativa de los tejidos son medidas sencillas que, sumadas, marcan una diferencia perceptible para el paciente.
«El mejor analgésico postoperatorio sigue siendo una técnica quirúrgica cuidadosa: lo que no se lesiona innecesariamente, no duele innecesariamente.»
Educación del paciente y expectativas realistas
Un componente que a menudo se subestima es la información preoperatoria. Los pacientes que comprenden desde la consulta que el dolor de las primeras 48 a 72 horas es esperable, que existe un plan escalonado para manejarlo y que los opioides se reservan solo para picos de dolor no controlado, toleran mejor el postoperatorio y solicitan con menor frecuencia medicación de rescate. La crioterapia continua mediante dispositivos de frío compresivo, el posicionamiento adecuado del brazo en el cabestrillo y la movilización temprana guiada por fisioterapia también contribuyen a reducir la percepción global de dolor, al disminuir el edema y el espasmo muscular reflejo.
Protocolo multimodal sin opioides: puntos clave
- Bloqueo interescalénico guiado por ecografía como base analgésica inicial.
- Infiltración local de anestésico de acción prolongada en portales y espacio subacromial.
- Pauta programada (no a demanda) de antiinflamatorios y paracetamol, salvo contraindicación.
- Gabapentinoides en dosis bajas solo en casos individualizados y por tiempo limitado.
- Técnica quirúrgica cuidadosa: presión de bomba controlada y manejo delicado de tejidos blandos.
- Crioterapia, cabestrillo correcto y movilización precoz como coadyuvantes no farmacológicos.
- Educación preoperatoria clara sobre expectativas de dolor y uso restringido de opioides.
Hacia dónde avanza la práctica clínica
La tendencia que observamos en nuestros centros, y que se refleja en los congresos de la especialidad, apunta a protocolos cada vez más estandarizados dentro de los programas de recuperación acelerada (tipo ERAS) adaptados a la cirugía de hombro. No se trata de eliminar por completo el opioide en todos los casos, ya que algunos pacientes con reparaciones amplias o revisiones complejas pueden requerir dosis puntuales de rescate, sino de desplazar el centro de gravedad del tratamiento hacia estrategias no opioides como primera línea. Esto exige coordinación estrecha entre cirujano, anestesiólogo y equipo de enfermería quirúrgica, con protocolos escritos y revisados periódicamente, de forma que la analgesia deje de depender de la costumbre individual de cada profesional y se convierta en una práctica institucional consistente.
El reto para los próximos años no es solo técnico, sino cultural: convencer a pacientes y colegas de que un postoperatorio bien controlado no requiere, en la mayoría de los casos, una caja de opioides en la mesilla de noche.