El bailarín somete su tobillo a rangos de movimiento que rara vez exige cualquier otro deporte. La posición en punta y media punta obliga a una flexión plantar extrema, repetida miles de veces a lo largo de una carrera. En ese contexto anatómico tan exigente, el pinzamiento posterior de tobillo (posterior ankle impingement) es una de las causas más frecuentes de consulta, y en mi experiencia clínica dos estructuras suelen estar implicadas de forma simultánea: el os trigonum y el tendón flexor largo del dedo gordo (FHL, por sus siglas en inglés).
El os trigonum: un hueso accesorio que se vuelve protagonista
El os trigonum es un núcleo de osificación accesorio del tubérculo posterolateral del astrágalo que en algunas personas no llega a fusionarse. La mayoría de la población lo tolera sin síntomas durante toda la vida. El problema aparece cuando la flexión plantar repetida y forzada lo comprime entre la tibia y el calcáneo, generando un pinzamiento óseo verdadero: dolor posterior, a veces sinovitis reactiva, y en danza clásica esto puede limitar directamente la técnica en puntas.
La exploración clínica orientativa es la maniobra de flexión plantar forzada pasiva, que reproduce el dolor posterior si existe pinzamiento. La radiografía lateral en flexión plantar máxima ayuda a visualizar el conflicto óseo, aunque es la resonancia magnética la que aporta la información determinante: edema óseo en el os trigonum, derrame o sinovitis en la articulación subtalar posterior, y el estado de las partes blandas adyacentes.
El flexor largo del dedo gordo: el tendón que casi nunca se libra solo
Justo por detrás y medial al os trigonum discurre el tendón del FHL, alojado en un túnel fibroóseo estrecho entre los tubérculos posteromedial y posterolateral del astrágalo. En el bailarín, la flexión plantar extrema combinada con la carga en el hallux (fundamental para mantener el equilibrio en puntas) somete a este tendón a fricción repetida dentro de un espacio ya de por sí reducido, sobre todo cuando coexiste un os trigonum prominente o hipertrofia ósea local.
El resultado es una tenosinovitis del FHL, que puede cursar con dolor posteromedial, chasquidos o incluso un cuadro de "hallux en resorte" (triggering) cuando la inflamación crónica genera nódulos o estenosis parcial del túnel. Clínicamente, el dolor a la flexión resistida del primer dedo, con el tobillo en flexión plantar, orienta con bastante fiabilidad hacia esta estructura. Es importante explorarla de forma dirigida porque, en no pocos casos, el paciente y el propio explorador se centran solo en el componente óseo y pasan por alto la afectación tendinosa asociada.
«En el bailarín, tratar el os trigonum sin valorar el flexor largo del dedo gordo es, con frecuencia, resolver solo la mitad del problema.»
Manejo conservador antes de pensar en cirugía
Como en la mayoría de patologías del deportista de alto rendimiento, la primera línea de tratamiento es conservadora: modificación temporal de la carga técnica (especialmente reducir el trabajo en puntas y demi-pointe), fisioterapia orientada a mejorar la movilidad de la articulación subtalar posterior y la flexibilidad del tríceps sural, y en ocasiones infiltración guiada por ecografía si hay sinovitis marcada. Este abordaje suele ser suficiente en cuadros incipientes, aunque la naturaleza repetitiva del gesto dancístico hace que la recidiva sea habitual si no se corrige también la técnica de base junto con el equipo de danza y fisioterapia especializada.
Cuándo indicar la artroscopia posterior de tobillo
Cuando el dolor persiste tras un periodo razonable de tratamiento conservador y limita de forma significativa la actividad profesional del bailarín, la artroscopia de tobillo por vía posterior es hoy la técnica de referencia. El abordaje mediante los dos portales posterolaterales descrito por van Dijk permite acceder al espacio retromaleolar con mínima morbilidad, resecar el os trigonum sintomático, desbridar la sinovitis y, cuando está indicado, liberar el túnel del FHL en el mismo tiempo quirúrgico si existe evidencia clínica y por imagen de tenosinovitis o atrapamiento.
La ventaja de esta vía frente al abordaje abierto tradicional radica en la menor agresión de partes blandas, lo que en la práctica se traduce en una recuperación funcional más ágil, un aspecto especialmente valorado en profesionales cuya carrera depende de recuperar cuanto antes el rango completo de flexión plantar y la fuerza del hallux.
Puntos clave para la práctica clínica
- Explorar siempre de forma conjunta el componente óseo (os trigonum) y el tendinoso (FHL) ante un pinzamiento posterior de tobillo en bailarines.
- La flexión resistida del primer dedo con el tobillo en flexión plantar es una maniobra clave para sospechar afectación del FHL.
- El tratamiento conservador, con ajuste técnico y fisioterapia especializada en danza, sigue siendo la primera opción.
- La artroscopia posterior permite tratar ambas estructuras en el mismo acto quirúrgico cuando coexisten.
- El retorno a la actividad dancística debe planificarse de forma progresiva y coordinada con el equipo de rehabilitación.
Una mirada integral, no solo quirúrgica
Tratar al bailarín exige entender su técnica tanto como su anatomía. El diagnóstico diferencial entre os trigonum, tenosinovitis del FHL, y otras causas de pinzamiento posterior (como fracturas del proceso de Stieda o cuerpos libres) debe ser sistemático, y la decisión terapéutica siempre individualizada según la fase de la temporada, el nivel competitivo y la respuesta previa al tratamiento conservador. La artroscopia posterior, bien indicada, ofrece resultados consistentes y una vía de retorno razonablemente predecible a la actividad profesional, pero nunca sustituye a una valoración clínica minuciosa ni al trabajo conjunto con el equipo de danza.