En mi práctica diaria sigo observando algo que discuto con frecuencia en los cursos de artroscopia de hombro: el subescapular es, con diferencia, el tendón del manguito rotador que más se infradiagnostica en la exploración inicial. No es infrecuente que una lesión parcial o incluso completa pase inadvertida en la resonancia magnética convencional si el radiólogo no dirige la mirada específicamente hacia los cortes axiales altos.
Por qué se le llama el tendón olvidado
El subescapular ocupa la cara anterior de la articulación glenohumeral y su función como estabilizador rotacional interno y depresor de la cabeza humeral suele quedar eclipsada por el protagonismo clínico del supraespinoso. Muchos pacientes con dolor anterior de hombro son etiquetados de tendinitis bicipital o de capsulitis, cuando en realidad existe una rotura parcial del subescapular que condiciona una inestabilidad funcional sutil, difícil de captar sin una exploración dirigida.
Además, su lesión aislada es menos frecuente que la del supraespinoso, lo que reduce el índice de sospecha en la consulta. Sin embargo, en las roturas masivas del manguito, la afectación del subescapular está presente en una proporción relevante de los casos, y su reparación influye de forma directa en el resultado funcional global.
Claves para el diagnóstico clínico
La exploración física sigue siendo la herramienta más rentable. El test de lift-off de Gerber es clásico, pero requiere una rotación interna activa que muchos pacientes con dolor no pueden ejecutar correctamente, lo que genera falsos negativos. Por eso, en la práctica actual doy más peso al belly press test y al bear hug test, que son más tolerables para el paciente y mantienen una buena capacidad discriminativa, especialmente para lesiones de la porción superior del tendón.
En la resonancia magnética, buscamos signos indirectos como la subluxación medial del tendón del bíceps, la grasa infiltrando el vientre muscular subescapular y el signo conocido como "luna creciente" en los cortes axiales. Ninguno de estos hallazgos es patognomónico por sí solo, pero su combinación aumenta notablemente la sospecha prequirúrgica.
Puntos clave en la valoración del subescapular
- Explorar sistemáticamente belly press y bear hug en toda consulta de hombro doloroso, no solo ante sospecha específica.
- Revisar los cortes axiales de la RM buscando signos indirectos de rotura, no solo la imagen coronal del supraespinoso.
- Considerar la clasificación de Lafosse para planificar el abordaje artroscópico según el grado de retracción.
- Evaluar siempre el intervalo rotador y la posible subluxación bicipital asociada.
- No subestimar las lesiones parciales de la porción superior: son las más frecuentes y las más fácilmente pasadas por alto.
Abordaje artroscópico: aspectos técnicos
La liberación adecuada del tendón retraído es, a mi juicio, el paso más determinante de toda la intervención. Sin una movilización completa que incluya la liberación del intervalo rotador y, en casos evolucionados, del espacio entre el subescapular y el proceso coracoides, cualquier intento de sutura se realizará bajo tensión excesiva y comprometerá la cicatrización.
La técnica de reparación mediante anclajes con configuración en doble hilera ha ganado terreno frente a la hilera simple en tendones con mayor grosor o retracción, aunque en lesiones parciales superiores sigue siendo razonable una reparación con anclaje único bien posicionado en la huella anatómica. La visualización desde el portal posterior estándar suele ser insuficiente para valorar correctamente la porción superior del tendón; recomiendo complementar con visión desde el portal anterosuperior o lateral según la anatomía del paciente.
«El error más común no es fallar en la técnica de sutura, sino no liberar suficientemente el tendón antes de intentar repararlo.»
Rehabilitación y resultados esperables
El protocolo postoperatorio exige mayor cautela que en las reparaciones aisladas del supraespinoso. La rotación externa activa y pasiva forzada en las primeras semanas pone en tensión directa la sutura, por lo que limitamos este movimiento de forma más estricta durante el periodo inicial de cicatrización. La mayoría de las series publicadas describen mejoras funcionales significativas y alivio del dolor, aunque el grado de recuperación de la fuerza rotacional interna tiende a ser más variable que el de otros tendones del manguito, especialmente en roturas con retracción avanzada o infiltración grasa establecida.
Una mirada hacia 2026
El interés creciente por la ecografía dinámica intraoperatoria y por los sistemas de navegación asistida está mejorando la identificación precisa de la huella anatómica del subescapular, reduciendo la variabilidad interobservador en la valoración del grado de retracción. Aun así, ninguna tecnología sustituye todavía a una exploración clínica meticulosa y a un alto índice de sospecha en la consulta diaria. El subescapular seguirá siendo, mientras no cambiemos nuestros hábitos exploratorios, el tendón que más fácilmente se nos escapa.