En mi práctica diaria sigo encontrando el mismo patrón: un paciente intervenido de una rotura de supraespinoso que, meses después, continúa con dolor anterior, debilidad en rotación interna y una sensación de inestabilidad que no termina de encajar con el diagnóstico inicial. En un número relevante de estos casos, al revisar las imágenes con detenimiento, aparece una lesión del subescapular que no fue valorada ni reparada en su momento.
Por qué el subescapular pasa desapercibido
El subescapular tiene una anatomía y una biomecánica que lo hacen más difícil de explorar que el resto del manguito. Está cubierto por el intervalo rotador, su recorrido es oblicuo y su función (rotación interna y estabilización anterior de la cabeza humeral) se compensa parcialmente con otros grupos musculares, lo que enmascara el déficit clínico en fases iniciales. Además, en la exploración ecográfica y en la resonancia magnética convencional, las roturas parciales del tercio superior son fácilmente confundidas con cambios degenerativos inespecíficos si no se buscan de forma dirigida.
A esto se suma un sesgo quirúrgico histórico: durante años la cirugía abierta y luego la artroscópica se centraron en el supraespinoso, relegando al subescapular a un papel secundario en el algoritmo diagnóstico. Hoy sabemos que esta visión es incompleta.
Diagnóstico clínico y por imagen: no basta con mirar, hay que buscar
La exploración física sigue siendo la puerta de entrada. El test de lift-off de Gerber, el belly-press y el bear-hug aportan información complementaria según el grado de afectación (superior, medio o completo) del tendón. Ninguno de ellos es infalible por separado, por lo que recomiendo combinarlos sistemáticamente en cualquier paciente con sospecha de patología del manguito, especialmente si hay antecedente de luxación anterior o de cirugía previa del intervalo rotador.
En imagen, el corte axial de la resonancia es el que mejor visualiza el subescapular, y conviene prestar atención no solo a la continuidad del tendón, sino también al signo del "cometa" (tenosinovitis de la porción larga del bíceps) y a la posición del intervalo, ambos indicadores indirectos de lesión subescapular que a menudo se pasan por alto en el informe radiológico estándar.
Técnica artroscópica: claves para una reparación fiable
La reparación artroscópica del subescapular exige una curva de aprendizaje específica, distinta a la del resto del manguito. El portal anterosuperior y la visión desde posterior son fundamentales para exponer adecuadamente la huella (footprint), y en muchos casos es necesaria una liberación cuidadosa del tendón y de la cápsula anterior para conseguir una reducción sin tensión excesiva.
El uso de anclajes de doble hilera o técnicas tipo "suture bridge" ha mejorado la fijación biomecánica respecto a las reparaciones simples, aunque la elección depende del grado de retracción tendinosa y de la calidad del tejido. En roturas crónicas con retracción significativa, la movilización del tendón mediante liberación circunferencial es, en mi experiencia, el paso que marca la diferencia entre una reparación anatómica y una reparación bajo tensión destinada al fracaso.
Puntos clave en la reparación del subescapular
- Explorar sistemáticamente lift-off, belly-press y bear-hug ante cualquier sospecha de patología del manguito.
- Revisar el corte axial de la RM buscando signos indirectos como el signo del cometa.
- Priorizar la liberación tendinosa y capsular en roturas crónicas retraídas antes de fijar el implante.
- Valorar siempre el intervalo rotador y la porción larga del bíceps como estructuras asociadas.
- No subestimar las roturas parciales del tercio superior: son frecuentes y clínicamente relevantes.
Rehabilitación y resultados: paciencia y protocolos específicos
La rehabilitación tras la reparación del subescapular difiere de la empleada para otras lesiones del manguito. La inmovilización en rotación neutra o ligeramente interna durante las primeras semanas protege la reparación sin comprometer la movilidad futura, y la progresión hacia la rotación externa activa debe ser más gradual que en roturas posterosuperiores aisladas.
Los resultados funcionales descritos en la literatura, cuando el diagnóstico y la técnica son correctos, suelen ser satisfactorios en la mayoría de los pacientes, con recuperación progresiva de la fuerza en rotación interna a lo largo de los primeros meses. Como en toda cirugía del manguito, la calidad del tejido tendinoso y el tiempo de evolución de la lesión condicionan de forma directa el pronóstico.
«El subescapular no falla menos que el resto del manguito, simplemente falla en silencio»
Una mirada hacia 2026
La tendencia actual apunta hacia una evaluación integral del manguito rotador, donde el subescapular deja de ser un hallazgo incidental para convertirse en un objetivo diagnóstico primario. Esta visión, cada vez más consolidada en los foros especializados en artroscopia de hombro, debería traducirse en protocolos de exploración más exigentes y en una menor tasa de reparaciones incompletas.
Como cirujanos, nuestra responsabilidad es no conformarnos con tratar lo evidente. El subescapular, el tendón olvidado del manguito, merece la misma atención sistemática que dedicamos al resto de estructuras del hombro.