Durante años, el subescapular ha vivido a la sombra del supraespinoso en la literatura sobre patología del manguito rotador. Sin embargo, su papel biomecánico como principal rotador interno y estabilizador anterior de la articulación glenohumeral lo convierte en una estructura crítica cuya lesión, si no se identifica ni se trata correctamente, compromete de forma significativa la función del hombro.
Un diagnóstico que exige sospecha activa
Las roturas del subescapular, especialmente las parciales o las que afectan a la porción superior del tendón, suelen pasar desapercibidas en la exploración física convencional. El test de Lift-off y el test de Belly-press son útiles, pero su sensibilidad disminuye notablemente en roturas incompletas o en pacientes con dolor limitante que impide una exploración óptima.
La resonancia magnética sigue siendo la prueba de referencia, aunque su interpretación requiere experiencia: los cortes axiales son fundamentales para valorar la extensión de la rotura y el grado de retracción tendinosa, mientras que la presencia de subluxación medial del tendón del bíceps braquial constituye un signo indirecto de alta especificidad para lesión del subescapular.
Clasificación y planificación quirúrgica
La clasificación de Lafosse continúa siendo la más utilizada en la práctica clínica para categorizar el tipo y la extensión de la lesión, distinguiendo desde roturas parciales de la superficie articular hasta roturas completas con retracción severa. Esta clasificación no solo orienta el pronóstico, sino que resulta determinante en la planificación de la técnica quirúrgica y en la elección del número de anclajes necesarios.
La evaluación intraoperatoria mediante artroscopia, situando el artroscopio en el portal posterior y explorando sistemáticamente el intervalo rotador, sigue siendo insustituible para confirmar el grado real de afectación, que en ocasiones difiere de los hallazgos por imagen.
Técnica artroscópica: puntos críticos
La reparación artroscópica del subescapular presenta particularidades técnicas que la diferencian de la reparación del supraespinoso. La liberación del tendón, tanto en su cara articular como bursal, resulta esencial para conseguir una movilización adecuada que permita una reinserción sin tensión excesiva. En roturas retraídas, la liberación del intervalo rotador y, en ocasiones, de la cápsula anterior, es imprescindible.
El uso de anclajes dobles o triples, dependiendo de la extensión de la lesión, junto con una técnica de sutura que respete la huella anatómica en el troquín, mejora los resultados biomecánicos de la reparación. La configuración en doble hilera, cuando la calidad tisular lo permite, ofrece mayor superficie de contacto y favorece la cicatrización.
«El subescapular no es un tendón secundario: su reparación adecuada marca la diferencia entre un hombro funcional y uno inestable.»
Resultados funcionales y rehabilitación
Los estudios de seguimiento a medio y largo plazo muestran mejoras significativas en las escalas funcionales (Constant, ASES) tras la reparación artroscópica del subescapular, especialmente cuando se realiza de forma precoz, antes de que se instaure una atrofia grasa avanzada o una retracción severa e irreparable.
La rehabilitación postoperatoria requiere un protocolo específico: la inmovilización en rotación interna neutra o ligeramente positiva durante las primeras semanas protege la reparación, evitando el estiramiento excesivo del tendón reinsertado. La progresión hacia el fortalecimiento activo debe ser gradual y siempre guiada por el cirujano y el equipo de rehabilitación.
Claves para la práctica clínica
- Mantener un alto índice de sospecha ante dolor anterior de hombro con debilidad en rotación interna.
- Valorar siempre la posición del tendón del bíceps en la resonancia magnética como signo indirecto de lesión.
- Realizar exploración artroscópica sistemática del subescapular en toda cirugía de manguito rotador.
- Priorizar la liberación tendinosa adecuada antes de la reinserción para minimizar la tensión.
- Individualizar el protocolo de rehabilitación según el tamaño y la calidad de la reparación.
Conclusiones
El subescapular merece la misma atención diagnóstica y quirúrgica que el resto de los tendones del manguito rotador. Un abordaje sistemático, tanto en la exploración clínica como en la técnica artroscópica, permite mejorar sustancialmente los resultados funcionales de nuestros pacientes. Para profundizar en otras técnicas y patologías relacionadas, puede consultarse la sección de artroscopia de hombro de esta revista, donde se recogen actualizaciones periódicas sobre el manejo integral de la patología del manguito rotador.