Cuando hablamos de patología del manguito rotador, la conversación suele girar de forma casi automática en torno al supraespinoso. Es comprensible: su rotura es la más frecuente y la más estudiada. Pero esta focalización ha tenido un coste silencioso, el subescapular ha quedado relegado a un papel secundario en la exploración clínica y, con demasiada frecuencia, en el propio quirófano. Quienes llevamos años dedicados a la artroscopia de hombro sabemos que esto está cambiando, y con razón.
Un tendón difícil de explorar y fácil de pasar por alto
El subescapular es el tendón más potente y voluminoso del manguito, y su rotura, especialmente en su porción superior, puede pasar clínicamente inadvertida. Los pacientes conservan a menudo un arco de movilidad aceptable y una fuerza rotadora interna que, en la exploración rutinaria, puede parecer conservada. Pruebas como el test de Gerber (lift-off) o el belly-press son útiles, pero requieren de una ejecución cuidadosa y de un alto índice de sospecha por parte del explorador. En la práctica diaria, muchas roturas parciales o completas de subescapular se diagnostican de forma incidental durante una artroscopia indicada por otra causa, como una rotura de supraespinoso o una inestabilidad glenohumeral.
La resonancia magnética, aunque es la herramienta de imagen de referencia, tampoco está exenta de dificultades interpretativas en este tendón. Los cortes axiales son fundamentales para valorar la extensión de la lesión, y conviene prestar atención a signos indirectos como la subluxación medial del tendón del bíceps o los cambios grasos en el vientre muscular, que orientan hacia cronicidad.
Por qué importa tanto en la práctica clínica
El subescapular no es solo un rotador interno. Es un estabilizador anterior esencial del hombro y desempeña un papel biomecánico relevante en el llamado "cable suspensorio" del manguito, junto con el intervalo rotador y el ligamento coracohumeral. Una lesión no reparada, sobre todo si afecta a la porción superior, puede favorecer la migración anterosuperior de la cabeza humeral, acelerar el desgaste articular y comprometer el resultado de reparaciones concomitantes de supraespinoso o infraespinoso. En pacientes con inestabilidad anterior recurrente o con antecedente de luxación traumática, la integridad del subescapular merece una valoración explícita, no una suposición.
«El subescapular no es un tendón accesorio del manguito: es la llave que mantiene centrada la cabeza humeral, y su olvido en el diagnóstico compromete todo el resto de la reparación.»
Consideraciones técnicas en la reparación artroscópica
La reparación artroscópica del subescapular ha evolucionado notablemente en los últimos años. El abordaje posterior, con visualización desde el portal estándar y trabajo desde portales anteriores accesorios, permite una liberación adecuada del tendón retraído, algo especialmente relevante en lesiones crónicas donde la retracción y la infiltración grasa dificultan la movilización.
Algunos puntos técnicos que considero críticos en mi práctica:
Claves para una reparación exitosa del subescapular
- Identificar correctamente el intervalo rotador y liberar adherencias entre el subescapular y el ligamento coracohumeral antes de intentar la reducción del tendón.
- Valorar la necesidad de liberación de la cápsula anterior y, en casos seleccionados, de la coracoides, para evitar tensión excesiva en la reparación.
- Priorizar el anclaje anatómico en el troquín, respetando la huella real de inserción, y no conformarse con una fijación medializada que reduzca el brazo de palanca.
- Explorar sistemáticamente el intervalo rotador y la porción larga del bíceps, ya que la patología asociada es frecuente y puede requerir tenotomía o tenodesis concomitante.
- Planificar una rehabilitación protegida, con restricción inicial de la rotación externa activa para no comprometer la reparación.
Rehabilitación: el punto donde se pierden muchos buenos resultados quirúrgicos
Una reparación técnicamente correcta puede fracasar por una rehabilitación mal planteada. A diferencia del supraespinoso, donde la abducción suele ser el movimiento a proteger, en el subescapular es la rotación externa activa la que debe limitarse en las primeras semanas, para evitar poner en tensión excesiva la sutura. La coordinación estrecha con el equipo de fisioterapia, y una comunicación clara sobre qué tendón se ha reparado y qué movimientos proteger, es tan importante como la técnica quirúrgica en sí.
Mirando hacia 2026: hacia un diagnóstico más consciente
La tendencia que observamos en congresos y publicaciones recientes apunta a una mayor sistematización en la exploración del subescapular como parte del protocolo estándar ante cualquier sospecha de patología del manguito, no como un hallazgo casual de quirófano. Esto incluye protocolos de imagen más específicos y una curva de aprendizaje artroscópica dirigida específicamente a este tendón, que tiene particularidades técnicas propias respecto al resto del manguito rotador.
Para quienes deseen profundizar en el abordaje global de la patología del manguito y otras técnicas relacionadas, pueden consultar el resto de contenidos en nuestra sección de artroscopia de hombro, donde iremos ampliando esta línea de trabajo en próximas entregas.