Para trabajar en el compartimento central de la cadera hay que separar la cabeza femoral del acetábulo unos pocos milímetros, y eso solo se consigue con tracción axial mantenida durante buena parte del procedimiento. Ese gesto, imprescindible para poder introducir instrumental sin dañar el cartílago, es también el origen de la complicación más característica y más específica de este procedimiento: la neuroapraxia por tracción, con el nervio pudendo como víctima habitual y el ciático y el femorocutáneo lateral como acompañantes ocasionales. La mayoría de estos episodios son transitorios y se resuelven espontáneamente en días o semanas, pero una disestesia perineal o una disfunción sexual pasajera, aunque sean autolimitadas, deterioran la confianza del paciente en la cirugía mucho más que otras complicaciones consideradas técnicamente más graves. La buena noticia, y el motivo por el que dedico un artículo entero a esto, es que casi todas son prevenibles con disciplina de quirófano y con un equipo que entienda por qué importa cada minuto de tracción.
Por qué se lesiona el pudendo
El mecanismo es doble: compresión directa del nervio contra el poste perineal y elongación del plexo lumbosacro por la tracción mantenida en el tiempo. El riesgo crece con la fuerza aplicada, con el tiempo acumulado de tracción y con un poste estrecho o mal acolchado que concentra la presión sobre una superficie perineal reducida. También influyen factores propios del paciente, como caderas rígidas, musculatura potente que opone más resistencia, o un índice de masa corporal elevado, que obligan a aplicar más fuerza para conseguir la misma apertura articular efectiva. Entender esto convierte la prevención en una lista de decisiones concretas y reproducibles, no en una cuestión de suerte ni de la anatomía particular de cada paciente.
Reglas prácticas de tracción segura
- Fuerza mínima eficaz: la necesaria para abrir 8-10 mm, comprobada con escopia, y ni un kilo más.
- Tiempo total idealmente < 60 minutos y nunca superar las 2 horas; con tiempos largos, liberar tracción unos minutos y reanudar.
- Poste perineal ancho (> 9-10 cm), muy acolchado y lateralizado hacia la cadera quirúrgica para convertir parte de la fuerza en vector de distracción.
- Relajación muscular adecuada e hipotensión controlada pactadas con anestesia: menos fuerza para la misma apertura.
- Hacer sin tracción todo lo que no la necesita: compartimento periférico, femoroplastia, cierre capsular.
- Registrar fuerza y tiempos en la hoja quirúrgica: lo que se mide, mejora.
El papel del equipo de enfermería
La prevención de la neuroapraxia es un trabajo de equipo y la enfermería quirúrgica es su columna vertebral. Del correcto almohadillado del poste y del pie de tracción depende buena parte del resultado: proteger el dorso y el tobillo del pie traccionado, verificar la posición del periné contra el poste antes de pintar el campo y cronometrar la tracción en voz alta son tareas tan importantes como cualquier gesto intraarticular. Un aviso sistemático cada 15-30 minutos de tracción mantiene la conciencia del tiempo en un procedimiento en el que el cirujano tiende a perderla. La instrumentista, además, puede anticipar los pasos que requieren tracción para agruparlos y minimizar el tiempo total.
Mesas sin poste y otras evoluciones
Los sistemas de tracción sin poste perineal, que fijan al paciente mediante superficies antideslizantes y Trendelenburg ligero, han demostrado reducir de forma notable las complicaciones perineales y se están generalizando en las unidades de alto volumen. No eliminan, sin embargo, el riesgo de elongación del ciático ni las lesiones del pie por la bota de tracción, de modo que las reglas de fuerza y tiempo siguen vigentes. La distracción también puede facilitarse con capsulotomías bien planificadas y con venting articular con aguja antes de traccionar, que rompe el sellado de succión y reduce la fuerza necesaria.
«La tracción no se mide en kilos sino en minutos: el reloj es el instrumento de seguridad más barato del quirófano.»
Reconocer y manejar la neuroapraxia en el postoperatorio
Cuando aparece, la neuroapraxia por tracción se manifiesta como parestesias o hipoestesia perineal o genital, y con menos frecuencia como disestesia en el trayecto del ciático o del femorocutáneo lateral. Informar de esta posibilidad antes de la cirugía, dentro del consentimiento informado, evita que el paciente viva el síntoma con alarma desproporcionada si finalmente aparece. El manejo inicial es expectante: la inmensa mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en semanas, y solo cuando la clínica persiste más allá de ese margen razonable conviene derivar para estudio neurofisiológico y valorar tratamiento específico. Documentar en la historia clínica el tiempo total de tracción y la fuerza empleada facilita mucho esta conversación posterior con el paciente y, si llega el caso, la revisión objetiva de qué pudo haber fallado.
Un problema que también es de aprendizaje
Los tiempos de tracción se acortan drásticamente con la experiencia del equipo, y no por casualidad la neuroapraxia es más frecuente en los primeros casos de cada cirujano: es uno de los indicadores más sensibles de la curva de aprendizaje en artroscopia de cadera. Protocolizar la instalación, medir tiempos y revisarlos en sesión clínica convierte cada caso en una fuente de mejora en lugar de en un dato aislado que se olvida. El resto del procedimiento, portales, secuencia quirúrgica y postoperatorio, está desarrollado en nuestra guía de artroscopia de cadera.