Para trabajar en el compartimento central de la cadera hay que separar la cabeza femoral del acetábulo unos 8-10 mm, y eso solo se consigue con tracción axial. Ese gesto, imprescindible, es también el origen de la complicación más característica del procedimiento: la neuroapraxia por tracción, con el nervio pudendo como víctima habitual y el ciático y el femorocutáneo lateral como acompañantes ocasionales. La mayoría de estos episodios son transitorios, pero una disestesia perineal o una disfunción sexual, aunque duren semanas, deterioran la confianza del paciente más que muchas complicaciones «mayores». La buena noticia es que casi todas son prevenibles con disciplina de quirófano.
Por qué se lesiona el pudendo
El mecanismo es doble: compresión directa del nervio contra el poste perineal y elongación del plexo por la tracción mantenida. El riesgo crece con la fuerza aplicada, con el tiempo acumulado y con un poste estrecho o mal acolchado que concentra la presión sobre el periné. También influyen factores del paciente (caderas rígidas, musculatura potente, obesidad) que obligan a traccionar más para conseguir la misma apertura articular. Entender esto convierte la prevención en una lista de decisiones concretas, no en una cuestión de suerte.
Reglas prácticas de tracción segura
- Fuerza mínima eficaz: la necesaria para abrir 8-10 mm, comprobada con escopia, y ni un kilo más.
- Tiempo total idealmente < 60 minutos y nunca superar las 2 horas; con tiempos largos, liberar tracción unos minutos y reanudar.
- Poste perineal ancho (> 9-10 cm), muy acolchado y lateralizado hacia la cadera quirúrgica para convertir parte de la fuerza en vector de distracción.
- Relajación muscular adecuada e hipotensión controlada pactadas con anestesia: menos fuerza para la misma apertura.
- Hacer sin tracción todo lo que no la necesita: compartimento periférico, femoroplastia, cierre capsular.
- Registrar fuerza y tiempos en la hoja quirúrgica: lo que se mide, mejora.
El papel del equipo de enfermería
La prevención de la neuroapraxia es un trabajo de equipo y la enfermería quirúrgica es su columna vertebral. Del correcto almohadillado del poste y del pie de tracción depende buena parte del resultado: proteger el dorso y el tobillo del pie traccionado, verificar la posición del periné contra el poste antes de pintar el campo y cronometrar la tracción en voz alta son tareas tan importantes como cualquier gesto intraarticular. Un aviso sistemático cada 15-30 minutos de tracción mantiene la conciencia del tiempo en un procedimiento en el que el cirujano tiende a perderla. La instrumentista, además, puede anticipar los pasos que requieren tracción para agruparlos y minimizar el tiempo total.
Mesas sin poste y otras evoluciones
Los sistemas de tracción sin poste perineal, que fijan al paciente mediante superficies antideslizantes y Trendelenburg ligero, han demostrado reducir de forma notable las complicaciones perineales y se están generalizando en las unidades de alto volumen. No eliminan, sin embargo, el riesgo de elongación del ciático ni las lesiones del pie por la bota de tracción, de modo que las reglas de fuerza y tiempo siguen vigentes. La distracción también puede facilitarse con capsulotomías bien planificadas y con venting articular con aguja antes de traccionar, que rompe el sellado de succión y reduce la fuerza necesaria.
«La tracción no se mide en kilos sino en minutos: el reloj es el instrumento de seguridad más barato del quirófano.»
Un problema que también es de aprendizaje
Los tiempos de tracción se acortan drásticamente con la experiencia del equipo, y no por casualidad la neuroapraxia es más frecuente en los primeros casos de cada cirujano: es uno de los indicadores más sensibles de la curva de aprendizaje en artroscopia de cadera. Protocolizar la instalación, medir tiempos y revisarlos en sesión convierte cada caso en una fuente de mejora. El resto del procedimiento (portales, secuencia quirúrgica y postoperatorio) está desarrollado en nuestra guía de artroscopia de cadera.