Durante años, el compartimento posterior del tobillo fue territorio de cirugía abierta: demasiado cerca el paquete tibial posterior, demasiado estrecho el espacio de trabajo. La estandarización de la técnica endoscópica posterior con dos portales en decúbito prono cambió el panorama y hoy es el abordaje de referencia para el pinzamiento posterior, el os trigonum sintomático y la patología del flexor largo del dedo gordo (FHL). Es, junto al abordaje anterior, uno de los dos pilares de la artroscopia de tobillo moderna.
Indicaciones: quién se beneficia de verdad
El paciente prototípico es el bailarín, el futbolista que golpea el balón en flexión plantar forzada o el saltador con dolor posterior mecánico. Las indicaciones consolidadas son el síndrome de pinzamiento posterior por os trigonum o proceso de Stieda, la tenosinovitis estenosante del FHL, los cuerpos libres posteriores y determinadas lesiones osteocondrales de localización posterior. La infiltración diagnóstica guiada por ecografía sigue siendo una herramienta excelente para confirmar que el dolor procede realmente del compartimento posterior antes de indicar cirugía.
La técnica de los dos portales, paso a paso
Decúbito prono, tobillo colgando al borde de la mesa e isquemia opcional. Los portales posterolateral y posteromedial se sitúan adyacentes al tendón de Aquiles, a la altura de la punta del maléolo peroneo. La regla de oro: el portal posterolateral se hace primero y la óptica apunta hacia el primer espacio interdigital; el instrumental del portal posteromedial busca la óptica y se desliza sobre ella hasta el campo de trabajo. Todo lo que quede medial al tendón del FHL es zona prohibida: el paquete tibial posterior discurre inmediatamente medial a él.
Referencias de seguridad del compartimento posterior
- El FHL es la frontera medial: identificarlo antes de resecar nada y no cruzarlo nunca.
- Portales pegados al Aquiles, a la altura de la punta del maléolo lateral.
- Primero óptica posterolateral, después el instrumental posteromedial «buscando» la lente.
- Movilizar el primer dedo para confirmar el FHL de forma dinámica.
- Fluoroscopia lateral para verificar la resección completa del os trigonum.
Identificado el FHL, la secuencia continúa con la liberación de su retináculo si existe estenosis, la resección del os trigonum (liberándolo del ligamento talofibular posterior y de las adherencias capsulares antes de extraerlo) y la comprobación dinámica en flexión plantar máxima de que no persiste choque óseo.
«En el compartimento posterior no hay estructuras nobles por todas partes: hay una sola frontera, el flexor largo del dedo gordo, y todo consiste en respetarla.»
Resultados y complicaciones
Las series contemporáneas muestran retorno deportivo en la mayoría de los pacientes entre las ocho y las doce semanas, con plazos incluso menores en bailarines y futbolistas profesionales operados por equipos con volumen alto. La complicación más frecuente es la alteración sensitiva transitoria en el territorio del nervio sural o de las ramas calcáneas mediales, casi siempre autolimitada cuando los portales se han situado correctamente. La recidiva del pinzamiento suele corresponder a resecciones incompletas del proceso posterior del astrágalo.
Claves finales
El abordaje posterior comparte filosofía con el resto de la cirugía artroscópica del tobillo: anatomía primero, resección completa después y movilización precoz siempre. Quien domina esta técnica suele incorporar de forma natural la endoscopia extraarticular de los tendones vecinos; explicamos ese salto en nuestro artículo sobre tendoscopia de peroneos y Aquiles. El postoperatorio es agradecido: carga precoz según tolerancia, movilidad libre desde el primer día y fisioterapia orientada al gesto deportivo a partir de la cuarta semana.