Durante años, el compartimento posterior del tobillo fue territorio casi exclusivo de la cirugía abierta: demasiado cerca el paquete tibial posterior, demasiado estrecho el espacio de trabajo real para maniobrar con confianza. La estandarización de la técnica endoscópica posterior con dos portales en decúbito prono cambió por completo el panorama, y hoy es el abordaje de referencia para el pinzamiento posterior, el os trigonum sintomático y la patología del flexor largo del dedo gordo (FHL). Es, junto al abordaje anterior clásico, uno de los dos pilares sobre los que se sostiene la artroscopia de tobillo moderna, y dominarlo amplía de forma considerable el catálogo de patología que un cirujano puede resolver sin recurrir a cirugía abierta.
Indicaciones: quién se beneficia de verdad
El paciente prototípico es el bailarín profesional, el futbolista que golpea el balón repetidamente en flexión plantar forzada o el saltador con dolor posterior de características mecánicas, claramente relacionado con la extensión forzada del pie. Las indicaciones consolidadas son el síndrome de pinzamiento posterior por os trigonum o por proceso de Stieda prominente, la tenosinovitis estenosante del FHL (frecuentemente asociada en el mismo paciente), los cuerpos libres posteriores y determinadas lesiones osteocondrales de localización posterior del astrágalo, más difíciles de abordar por vía anterior. La infiltración diagnóstica guiada por ecografía sigue siendo, en mi experiencia, una herramienta excelente para confirmar que el dolor procede realmente del compartimento posterior antes de indicar una cirugía que, aunque reproducible, no está exenta de un periodo de aprendizaje.
La técnica de los dos portales, paso a paso
Coloco al paciente en decúbito prono, con el tobillo colgando libremente al borde de la mesa quirúrgica e isquemia opcional según preferencia. Los portales posterolateral y posteromedial se sitúan adyacentes al tendón de Aquiles, a la altura aproximada de la punta del maléolo peroneo, y su cercanía relativa es precisamente lo que exige disciplina en la secuencia de apertura. La regla de oro que hay que respetar siempre: el portal posterolateral se hace primero y la óptica se dirige hacia el primer espacio interdigital como referencia; el instrumental introducido después por el portal posteromedial busca la óptica bajo visión directa y se desliza sobre ella hasta llegar al campo de trabajo, nunca a ciegas. Todo lo que quede medial al tendón del FHL es zona prohibida sin excepción: el paquete vasculonervioso tibial posterior discurre inmediatamente medial a él, y esa es la referencia anatómica que sostiene toda la seguridad de la técnica.
Referencias de seguridad del compartimento posterior
- El FHL es la frontera medial: identificarlo antes de resecar nada y no cruzarlo nunca.
- Portales pegados al Aquiles, a la altura de la punta del maléolo lateral.
- Primero óptica posterolateral, después el instrumental posteromedial «buscando» la lente.
- Movilizar el primer dedo para confirmar el FHL de forma dinámica.
- Fluoroscopia lateral para verificar la resección completa del os trigonum.
Identificado el FHL, la secuencia continúa con la liberación de su retináculo si existe estenosis, la resección del os trigonum (liberándolo del ligamento talofibular posterior y de las adherencias capsulares antes de extraerlo) y la comprobación dinámica en flexión plantar máxima de que no persiste choque óseo.
«En el compartimento posterior no hay estructuras nobles por todas partes: hay una sola frontera, el flexor largo del dedo gordo, y todo consiste en respetarla.»
Resultados y complicaciones
Las series contemporáneas muestran retorno deportivo en la mayoría de los pacientes entre las ocho y las doce semanas, con plazos incluso menores en bailarines y futbolistas profesionales operados por equipos con volumen quirúrgico alto y programas de rehabilitación bien estructurados. La complicación más frecuente, y afortunadamente la más leve, es la alteración sensitiva transitoria en el territorio del nervio sural o de las ramas calcáneas mediales, casi siempre autolimitada en pocas semanas cuando los portales se han situado correctamente desde el inicio. La recidiva del pinzamiento suele corresponder a resecciones incompletas del proceso posterior del astrágalo, lo que subraya la importancia de la comprobación fluoroscópica antes de dar por terminada la cirugía, y no dejarlo a la impresión visual bajo el artroscopio.
Claves finales
El abordaje posterior comparte filosofía con el resto de la cirugía artroscópica del tobillo: anatomía primero, resección completa después, y movilización precoz siempre que la estabilidad del gesto quirúrgico lo permita. Quien domina esta técnica suele incorporar de forma natural la endoscopia extraarticular de los tendones vecinos, un salto lógico una vez interiorizada la anatomía del compartimento posterior; explicamos ese siguiente paso en nuestro artículo sobre tendoscopia de peroneos y Aquiles. El postoperatorio suele ser agradecido tanto para el paciente como para el cirujano: carga precoz según tolerancia individual, movilidad libre desde el primer día salvo gesto asociado que lo desaconseje, y fisioterapia orientada al gesto deportivo específico a partir de la cuarta semana.