La lógica de la artroscopia de tobillo no termina en la cápsula articular. Alrededor del tobillo discurren vainas tendinosas y bursas que son, en la práctica, espacios endoscópicos naturales: introducir en ellos una óptica de 2,7 mm convierte cirugías que antes exigían un abordaje amplio en procedimientos de dos incisiones prácticamente puntiformes. La tendoscopia de los peroneos y la endoscopia del Aquiles y del espacio retrocalcáneo son las dos aplicaciones más consolidadas de esta artroscopia extraarticular, y en mi práctica se han convertido en la vía de entrada preferente para buena parte de la patología crónica del retropié que antes solo se resolvía abriendo.
Tendoscopia de los peroneos: indicaciones y técnica
La vaina peronea se explora a través de dos portales situados sobre el trayecto tendinoso, uno distal y otro proximal a la punta del maléolo lateral, con el nervio sural como estructura de referencia obligada a respetar durante todo el procedimiento. Las indicaciones más rentables en mi experiencia son la tenosinovitis persistente que no responde a tratamiento conservador, las roturas longitudinales del peroneus brevis, desbridables o suturables según su extensión, el peroneus quartus sintomático, el tubérculo peroneo hipertrófico que roza los tendones en cada movimiento y la evaluación dinámica de la subluxación tendinosa, algo que la imagen estática difícilmente reproduce con fiabilidad. La tendoscopia permite además inspeccionar el retináculo peroneo desde dentro y decidir si la luxación recidivante exige profundización del surco retromaleolar o reparación retinacular, gestos que en equipos con experiencia pueden completarse por vía endoscópica sin necesidad de convertir a cirugía abierta.
Aquiles: del paratendón a la bursa retrocalcánea
En el Aquiles conviven dos escenarios endoscópicos claramente distintos. En la tendinopatía no insercional, la liberación endoscópica del paratendón y la resección de adherencias y neovasos ofrecen una alternativa de baja agresividad cuando fracasa un programa bien pautado de ejercicio excéntrico mantenido el tiempo suficiente, que sigue siendo el tratamiento de primera línea y no debe abandonarse antes de tiempo. En el síndrome de Haglund, la calcaneoplastia endoscópica, con resección de la bursa retrocalcánea y del reborde óseo posterosuperior del calcáneo, se realiza mediante dos portales situados a ambos lados del tendón, con resultados que en la práctica se comparan bien con los de la cirugía abierta, menos complicaciones de la herida y una recuperación notablemente más rápida. La fluoroscopia lateral intraoperatoria es la herramienta que confirma que la resección ósea ha sido suficiente antes de cerrar.
Requisitos para una tendoscopia segura
- Óptica de pequeño calibre (2,7 mm) y bomba a baja presión: las vainas y bursas son espacios estrechos que no toleran distensión excesiva.
- Portales sobre el tendón, nunca sobre trayectos nerviosos marcados (el sural en la vaina peronea, en particular).
- Exploración dinámica movilizando el pie durante el procedimiento: la patología por fricción solo se hace evidente en movimiento.
- Ecografía preoperatoria para mapear la lesión con precisión y planificar la altura exacta de los portales.
- Umbral bajo de conversión: la tendoscopia sirve para diagnosticar y tratar lesiones limitadas; si la rotura exige una sutura amplia, se abre sin dudarlo.
«La tendoscopia no compite con la cirugía abierta del tendón: le quita los casos en los que abrir era pagar demasiado por ver.»
Postoperatorio y rehabilitación
El postoperatorio de la tendoscopia de peroneos suele permitir carga parcial precoz con una bota funcional y movilización activa de tobillo dentro de un rango protegido desde los primeros días, salvo que se haya realizado una sutura del tendón que obligue a mayor protección inicial. En la calcaneoplastia endoscópica del Haglund, la carga progresiva se introduce de forma escalonada durante las primeras semanas, y el retorno a actividades deportivas de impacto suele plantearse en torno a los dos o tres meses, siempre condicionado a la ausencia de dolor con la carga y a la recuperación de la fuerza del tríceps sural. En la liberación del paratendón aquíleo, mantengo un seguimiento estrecho de la respuesta al ejercicio excéntrico reintroducido de forma progresiva, porque la cirugía facilita el terreno pero no sustituye el trabajo de fortalecimiento posterior.
Resultados y curva de aprendizaje
Las series y la experiencia clínica acumulada coinciden en tres ventajas bastante constantes de estas técnicas: menos problemas de herida, algo especialmente relevante en una zona de cobertura cutánea precaria como el retropié, recuperación funcional más precoz que con el abordaje abierto equivalente, y la posibilidad de realizar buena parte de estos procedimientos sin necesidad de ingreso hospitalario. La contrapartida es una curva de aprendizaje real: los espacios de trabajo son estrechos, la orientación anatómica es menos intuitiva que dentro de una articulación, y la tolerancia al error técnico es baja. El camino natural para dominarla es hacerlo después de consolidar el abordaje posterior articular, cuya sistemática de seguridad comparte en buena medida; puede repasarse en nuestro artículo sobre la artroscopia posterior de tobillo y el os trigonum.
Conclusión
La tendoscopia amplía el territorio de la artroscopia del tobillo más allá de la articulación con la misma filosofía de siempre: mínima agresión, respeto estricto de la anatomía y rehabilitación precoz. Bien indicada y en manos con la curva de aprendizaje ya superada, es una de las técnicas con mejor relación entre agresividad quirúrgica y beneficio funcional de todo el retropié.