La artroscopia de hombro figura entre las cirugías ortopédicas más dolorosas de las primeras 48 horas, y su expansión como procedimiento ambulatorio ha convertido la analgesia regional en parte estructural de la técnica, no en un complemento. El bloqueo interescalénico ecoguiado del plexo braquial (raíces C5-C6) proporciona una analgesia del hombro difícil de igualar y reduce opioides, náuseas y tiempos de recuperación. Conocer sus límites es tan importante como dominar sus ventajas.
Eficacia y efectos colaterales que hay que conocer
Bien realizado, el interescalénico cubre la práctica totalidad del dolor de la cirugía artroscópica del hombro durante 8 a 16 horas con anestésico local de larga duración. Su efecto colateral más constante es la parálisis frénica ipsilateral por difusión al nervio frénico, que con volúmenes clásicos es casi universal. En pacientes sanos suele ser subclínica; en EPOC severo, obesidad mórbida o patología frénica contralateral puede ser inaceptable. Las técnicas ahorradoras de frénico (volúmenes bajos (5 ml), concentraciones diluidas, inyección más caudal o alternativas como el bloqueo supraescapular más axilar) reducen sustancialmente ese riesgo a cambio de una analgesia algo menor. El síndrome de Horner y la ronquera transitorios son frecuentes y benignos si se han explicado antes.
El dolor de rebote: el talón de Aquiles
El fenómeno mejor caracterizado en los últimos años es el dolor de rebote: dolor intenso que aparece de madrugada, cuando el bloqueo se agota y el paciente ya está en casa. La respuesta no es renunciar al bloqueo sino anticiparse: analgesia oral pautada antes de que desaparezca el efecto, dexametasona intravenosa o perineural como prolongador del bloqueo, y en cirugías especialmente dolorosas (reparaciones amplias de manguito, liberaciones capsulares) considerar catéter interescalénico o bloqueos de larga duración. La educación del paciente y de quien lo acompaña es tan determinante como la técnica.
Estrategia multimodal recomendada
- Bloqueo interescalénico ecoguiado con dosis bajas; variante ahorradora de frénico en pacientes respiratorios.
- Dexametasona IV o perineural para prolongar la analgesia y reducir el rebote.
- Pauta oral fija (paracetamol + AINE si no hay contraindicación) iniciada antes de que ceda el bloqueo.
- Opioides de rescate en dosis limitadas y con instrucciones escritas.
- Instrucciones al alta: brazo insensible = cabestrillo, protección y vigilancia de puntos de presión hasta la recuperación motora.
«Un interescalénico perfecto con un paciente sin pauta oral en casa no es analgesia moderna: es dolor aplazado a las tres de la madrugada.»
Coordinación con la posición y con enfermería
La combinación de bloqueo, anestesia general e hipotensión permisiva interactúa con la posición quirúrgica: en silla de playa obliga a extremar la vigilancia de la perfusión cerebral, como detallamos en silla de playa o decúbito lateral. Enfermería tiene un papel doble: en el bloqueo (comprobación de lateralidad, asistencia ecográfica, vigilancia de toxicidad por anestésicos locales con lipídico disponible) y al alta, verificando que el paciente comprende el manejo del miembro insensible y la pauta analgésica escrita.
Conclusión práctica
Interescalénico ecoguiado con dosis bajas como base, variantes ahorradoras de frénico en el paciente respiratorio, dexametasona y pauta oral anticipada contra el rebote, y educación sistemática al alta. Así se consigue que la cirugía ambulatoria de hombro sea, además de eficiente, humana. El resto del manejo perioperatorio está desarrollado en nuestra guía de artroscopia de hombro.