Bloqueo interescalénico y control del dolor en cirugía artroscópica de hombro

La artroscopia de hombro figura entre las cirugías ortopédicas más dolorosas de las primeras 48 horas, y su expansión como procedimiento ambulatorio ha convertido la analgesia regional en parte estructural de la técnica, no en un complemento que se decide a última hora en el área de reanimación. El bloqueo interescalénico ecoguiado del plexo braquial, dirigido a las raíces C5-C6, proporciona una analgesia del hombro difícil de igualar con cualquier otra técnica regional y reduce de forma consistente el consumo de opioides, las náuseas postoperatorias y los tiempos hasta el alta. Dicho esto, no es una técnica inocua ni universal, y conocer sus límites es, en mi práctica diaria, tan importante como dominar sus ventajas. Hablo con el anestesiólogo de cada paciente antes de decidir la estrategia, porque el bloqueo que funciona bien en un paciente sano de treinta años no es necesariamente el que conviene ofrecer a un paciente con reserva respiratoria limitada.

Eficacia y efectos colaterales que hay que conocer

Bien realizado, el interescalénico cubre la práctica totalidad del dolor de la cirugía artroscópica del hombro durante buena parte del primer día postoperatorio cuando se emplea un anestésico local de larga duración. Su efecto colateral más constante, y el que con más frecuencia genera dudas entre residentes y enfermería, es la parálisis frénica ipsilateral por difusión del anestésico hacia el nervio frénico: con los volúmenes e inyecciones clásicas es un hallazgo casi constante si se busca de forma sistemática con ecografía diafragmática. En un paciente sano y sin patología pulmonar de base, esa parálisis diafragmática transitoria suele ser subclínica y pasa inadvertida. En un paciente con EPOC severo, obesidad mórbida importante o patología frénica contralateral conocida, en cambio, puede ser mal tolerada y merece una discusión previa con anestesia sobre alternativas. Las técnicas ahorradoras de frénico (volúmenes bajos, concentraciones diluidas, punto de inyección más caudal en el plexo, o combinaciones como el bloqueo supraescapular asociado al axilar) reducen sustancialmente ese riesgo, a cambio de una cobertura analgésica algo menos completa que la del interescalénico clásico. El síndrome de Horner y la ronquera transitoria por afectación del nervio laríngeo recurrente son hallazgos frecuentes y completamente benignos, pero solo si se han explicado al paciente antes de la cirugía; sin esa explicación previa generan llamadas de alarma innecesarias la misma tarde de la intervención.

El dolor de rebote: el talón de Aquiles del bloqueo

El fenómeno mejor caracterizado en los últimos años en torno a esta técnica es el llamado dolor de rebote: un dolor intenso, a veces desproporcionado a lo esperado, que aparece de madrugada, cuando el bloqueo se agota bruscamente y el paciente ya está en casa, sin supervisión sanitaria inmediata. Es, en mi opinión, el punto débil real de una técnica por lo demás excelente, y la respuesta correcta no es renunciar al bloqueo sino anticiparse activamente a ese momento. Eso significa pautar analgesia oral de forma fija, no a demanda, iniciada antes de que el efecto del bloqueo desaparezca; usar dexametasona intravenosa o perineural como prolongador razonable del bloqueo; y, en cirugías especialmente dolorosas como las reparaciones amplias de manguito rotador o las liberaciones capsulares extensas, valorar un catéter interescalénico continuo o un anestésico de acción especialmente prolongada. La educación del paciente y de la persona que lo acompaña en casa es, con la evidencia disponible, tan determinante para el resultado final como la técnica anestésica en sí misma: un paciente que sabe qué esperar y tiene la medicación ya en casa gestiona el rebote mucho mejor que uno sorprendido a las tres de la madrugada.

«Un interescalénico perfecto en un paciente que se va a casa sin pauta oral escrita no es analgesia moderna: es dolor aplazado hasta las tres de la madrugada.»

Coordinación con la posición quirúrgica y con enfermería

La combinación de bloqueo regional, anestesia general e hipotensión controlada interactúa directamente con la posición quirúrgica elegida: en silla de playa obliga a extremar la vigilancia de la presión de perfusión cerebral durante toda la intervención, un aspecto que desarrollamos con más detalle en silla de playa o decúbito lateral. Enfermería tiene aquí un papel doble y, a mi juicio, infravalorado. Durante la realización del bloqueo, colabora en la comprobación de lateralidad, en la asistencia ecográfica y en la vigilancia de signos de toxicidad sistémica por anestésicos locales, con la emulsión lipídica siempre disponible y localizada antes de empezar. Al alta, es quien confirma, con preguntas concretas y no solo con un folleto entregado de pasada, que el paciente y su acompañante han comprendido de verdad cómo manejar un brazo completamente insensible durante horas y cuál es la pauta analgésica escrita que deben seguir en casa.

Conclusión práctica

Mi práctica habitual se resume en pocas líneas: interescalénico ecoguiado con dosis bajas como base analgésica, variantes ahorradoras de frénico reservadas para el paciente con compromiso respiratorio, dexametasona sistemática y pauta oral anticipada frente al rebote, y educación estructurada al alta en vez de confiar en la memoria del paciente recién salido de quirófano. Con esos cuatro elementos alineados, la cirugía ambulatoria de hombro deja de ser solo eficiente en términos de gestión de camas y pasa a ser, sobre todo, una experiencia razonable para el paciente. El resto del manejo perioperatorio de esta articulación está desarrollado con más detalle en nuestra guía general de artroscopia de hombro.