Una proporción nada desdeñable de esguinces laterales de tobillo, lejos de resolverse por completo, evoluciona hacia una inestabilidad crónica sintomática que sigue dando problemas meses o años después del episodio inicial. Cuando fracasa un programa serio de rehabilitación propioceptiva y de fortalecimiento peroneal, y solo entonces, la reparación anatómica del ligamento peroneoastragalino anterior pasa a ser la cirugía de elección en mi práctica. La versión artroscópica de la técnica de Broström, con anclajes colocados en el margen anteroinferior del peroné, ha demostrado resultados equiparables a la técnica abierta clásica, con la ventaja añadida, nada menor, de permitir tratar en el mismo acto quirúrgico la patología intraarticular acompañante, que es sorprendentemente frecuente en estos tobillos con inestabilidad de larga evolución. Es, hoy, una de las intervenciones de mayor crecimiento dentro de la artroscopia de tobillo, y una de las que más satisfacción genera cuando se indica y se ejecuta bien.
Selección del paciente: dónde el Broström sí funciona y dónde no
El candidato ideal presenta inestabilidad mecánica bien documentada, con cajón anterior y talar tilt positivos confirmados mediante ecografía dinámica o radiografías de estrés, un remanente ligamentoso de calidad razonable y un morfotipo de retropié neutro. Conviene ser prudente, o directamente optar por una reconstrucción anatómica con injerto o un refuerzo con cinta de sutura de alta resistencia, ante una hiperlaxitud generalizada evidente, un retropié varo no corregido previamente, obesidad importante, deportistas de contacto de peso elevado, o cirugía previa ya fallida sobre el mismo ligamento. Operar la inestabilidad ligamentosa sin corregir antes o al mismo tiempo el varo del retropié, cuando existe, es sembrar la recidiva casi con seguridad, por buena que sea técnicamente la reparación del ligamento.
Técnica quirúrgica: los pasos críticos
Con los portales anteromedial y anterolateral estándar se realiza, en primer lugar, una revisión articular completa y sistemática: sinovitis lateral, cicatrices del propio ligamento, lesiones del cartílago y presencia de cuerpos libres. La gotiera lateral se desbrida hasta exponer con claridad el footprint anatómico del ligamento en el peroné distal. Se colocan uno o dos anclajes en el margen anteroinferior peroneo y las suturas capturan el complejo capsuloligamentoso completo, anudándose con el tobillo colocado en dorsiflexión neutra y ligera eversión, nunca en flexión plantar. El refuerzo adicional con el retináculo extensor inferior, la llamada modificación de Gould, o con una cinta de alta resistencia, lo reservo para los casos de tejido de calidad dudosa o de demanda funcional especialmente alta, como deportistas de competición.
Errores que condenan un Broström artroscópico
- Ignorar la lesión asociada: una parte importante de estos tobillos presenta patología intraarticular tratable que pasa desapercibida si no se busca de forma sistemática.
- Anclajes altos o posteriores: una reparación no anatómica limita la movilidad postoperatoria o, simplemente, no estabiliza.
- Anudar en flexión plantar: deja el ligamento excesivamente largo y el cajón anterior sigue siendo positivo tras la cirugía.
- No explorar los tendones peroneos: su patología acompaña con frecuencia a la inestabilidad crónica y conviene descartarla en el mismo acto.
- Retorno deportivo precoz sin criterios funcionales objetivos: el tiempo transcurrido no es, por sí solo, requisito suficiente.
«La inestabilidad crónica de tobillo casi nunca viaja sola: operar el ligamento e ignorar el resto de la articulación es hacer solo media cirugía.»
Lesiones asociadas: la ventaja real de la vía artroscópica
La exploración artroscópica sistemática detecta pinzamiento anterolateral de partes blandas, osteofitos marginales y lesiones del cartílago que una cirugía abierta aislada sobre el ligamento, sin entrar en la articulación, sencillamente pasa por alto. Las lesiones osteocondrales del astrágalo merecen mención especial en este contexto: su presencia cambia tanto el postoperatorio como el pronóstico funcional a medio plazo, y su manejo sigue un algoritmo propio que detallamos en el artículo sobre lesiones osteocondrales del astrágalo. Tratarlas en el mismo acto quirúrgico, cuando se detectan, es la norma en mi práctica, no la excepción.
Postoperatorio y retorno deportivo
La tendencia actual en la rehabilitación es claramente acelerada respecto a los protocolos de hace una década: inmovilización corta, de una a dos semanas como máximo, carga protegida precoz con bota walker, inicio del trabajo propioceptivo hacia la cuarta semana, y un retorno deportivo que se sitúa habitualmente entre los tres y los cuatro meses, guiado siempre por criterios funcionales objetivos (fuerza eversora simétrica respecto al lado sano, equilibrio monopodal mantenido, tolerancia a test de salto) y no por un calendario fijo aplicado de forma rígida a todos los pacientes por igual. La experiencia clínica con esta técnica es en conjunto muy favorable, con tasas de recidiva bajas y resultados funcionales que se mantienen bien a medio plazo; la disestesia transitoria del nervio peroneo superficial es la complicación menor que con más frecuencia veo en consulta. La reparación en sí es sólida; el resultado final lo decide, como casi siempre en esta especialidad, la calidad de la rehabilitación posterior.