Las lesiones osteocondrales del astrágalo (LOA) son el gran reto biológico de la artroscopia de tobillo: un cartílago fino, una vascularización precaria y un paciente habitualmente joven y activo que no está dispuesto a resignarse a un tobillo doloroso de por vida. La mayoría son postraumáticas, muchas pasan desapercibidas tras el esguince inicial (se trata el ligamento y se olvida el cartílago) y el motivo de consulta típico es el dolor profundo persistente con derrames de repetición meses o incluso años después de la lesión aparentemente banal. El algoritmo terapéutico se ha ordenado notablemente en los últimos años en torno a criterios morfológicos objetivos, y ese orden es precisamente lo que quiero transmitir en este artículo, porque durante mucho tiempo la elección de técnica dependió más de la moda del momento que de las características reales de la lesión.
Estudio de imagen: la TC manda sobre la RM
La resonancia magnética es sensible para detectar la lesión y sigue siendo imprescindible para valorar el edema óseo y el estado del cartílago suprayacente, pero sobreestima el tamaño real de la lesión por ese mismo edema acompañante, lo que puede llevar a sobretratar lesiones pequeñas. La TC, idealmente con reconstrucciones multiplanares finas, define mejor el tamaño real, la profundidad, la presencia de quistes subcondrales y la contención de los bordes óseos, que son las variables que de verdad condicionan la decisión quirúrgica más que el diagnóstico en sí. La combinación de ambas pruebas es la norma en la planificación de cualquier LOA sintomática que no responde a un periodo razonable de tratamiento conservador (descarga, antiinflamatorios, modificación de actividad), y me resisto a operar basándome solo en la resonancia cuando la decisión técnica depende de milímetros de profundidad ósea.
El algoritmo por tamaño y morfología
El umbral clásico en torno a 100-150 mm² de superficie (o unos 10-15 mm de diámetro) sigue siendo la línea divisoria práctica en mi algoritmo de decisión. Por debajo de ese tamaño, las técnicas de estimulación de médula ósea (BMS) por vía artroscópica (desbridamiento cuidadoso, curetaje hasta hueso sangrante sano y microfracturas o microperforaciones calibradas) ofrecen buenos resultados mantenidos en lesiones contenidas y superficiales, con una morbilidad mínima y una recuperación relativamente rápida. Por encima de ese umbral, o ante quistes subcondrales profundos que comprometen el soporte óseo, el fibrocartílago de reparación que genera la BMS fracasa con más frecuencia porque no soporta bien las cargas repetidas, y hay que pensar en aportar estructura real: injerto osteocondral autólogo tomado de zonas de rodilla de carga no articular, aloinjerto cuando el defecto es extenso, o técnicas de matriz con o sin concentrado de médula ósea, cuya elección depende también de la disponibilidad de cada centro.
Algoritmo práctico simplificado
- Lesión < 100-150 mm², contenida y superficial: desbridamiento + BMS artroscópico.
- Fragmento agudo viable con hueso subcondral: fijación in situ, especialmente en pacientes jóvenes.
- Lesión grande, quística o no contenida: injerto osteocondral o técnica de matriz, valorando osteotomía maleolar de acceso.
- Fracaso de BMS previo: no repetir la misma técnica; escalar a procedimiento estructural.
- Mal alineamiento o inestabilidad asociada: corregirlos en el mismo acto o el resultado se erosionará.
«El fracaso de una microfractura casi nunca es de la microfractura: es de la lesión a la que no le correspondía esa técnica.»
Detalles técnicos que cambian el resultado
Por vía artroscópica anterior se alcanza la mayoría de las lesiones con el tobillo en flexión plantar máxima, apoyándose en distracción no invasiva cuando el acceso es ajustado; las posteromediales, más difíciles de exponer, pueden requerir abordaje posterior o incluso osteotomía maleolar medial cuando se planea la colocación de un injerto voluminoso. El curetaje debe llegar a bordes de cartílago estable y hueso subcondral viable, verificando con el palpador que no queda cartílago desprendido ni reblandecido en los márgenes, porque dejarlo ahí es condenar la reparación desde el principio. En lesiones quísticas, el relleno cuidadoso con injerto óseo compactado antes de la cobertura de la superficie marca buena parte de la diferencia en el resultado a medio plazo. Y hay una obviedad que se olvida con demasiada frecuencia: buscar y tratar la inestabilidad ligamentosa asociada, presente en una proporción notable de estos tobillos, porque una lesión osteocondral bien tratada sobre un tobillo inestable está condenada a recidivar por el mismo mecanismo que la originó. El Broström artroscópico puede y debe asociarse en el mismo tiempo quirúrgico siempre que la exploración lo justifique.
Postoperatorio y expectativas
Tras BMS, indico descarga o carga parcial durante cuatro a seis semanas con movilización pasiva precoz, porque el movimiento articular controlado favorece la maduración del cartílago de reparación en formación, y retorno deportivo progresivo a partir del cuarto o quinto mes, siempre guiado por la clínica y no por el calendario. Tras procedimientos estructurales con injerto, los plazos se alargan de forma sustancial y conviene pactarlos por escrito con el paciente desde la primera consulta, porque la ansiedad por volver antes de tiempo es la principal causa de sobrecarga precoz del injerto. En deportistas, el mensaje honesto que doy en consulta es que la mayoría recupera un nivel funcional satisfactorio, pero no todos vuelven exactamente a su nivel previo: seleccionar bien la técnica primaria, sin atajos ni prisas, es la mejor manera de no agotar unas opciones biológicas que, una vez gastadas, no se recuperan.