Las lesiones osteocondrales del astrágalo (LOA) son el gran reto biológico de la artroscopia de tobillo: un cartílago fino, una vascularización precaria y un paciente habitualmente joven y activo. La mayoría son postraumáticas, muchas pasan desapercibidas tras el esguince inicial y el motivo de consulta típico es el dolor profundo persistente con derrames de repetición meses después de la lesión. El algoritmo terapéutico se ha ordenado notablemente en los últimos años en torno a criterios morfológicos objetivos.
Estudio de imagen: la TC manda sobre la RM
La resonancia magnética es sensible para detectar la lesión, pero sobreestima su tamaño por el edema óseo acompañante. La TC (idealmente con el tobillo en carga o con reconstrucciones multiplanares) define mejor el tamaño real, la profundidad, la presencia de quistes subcondrales y la contención de los bordes, que son las variables que de verdad condicionan la decisión quirúrgica. La combinación de ambas pruebas es la norma en la planificación de cualquier LOA sintomática que no responde a tratamiento conservador.
El algoritmo por tamaño y morfología
El umbral clásico en torno a 100-150 mm² de superficie (o unos 10-15 mm de diámetro) sigue siendo la línea divisoria práctica. Por debajo, las técnicas de estimulación de médula ósea (BMS) por vía artroscópica (desbridamiento, curetaje hasta hueso sangrante y microfracturas o microperforaciones) ofrecen buenos resultados mantenidos en lesiones contenidas y superficiales. Por encima, o ante quistes subcondrales profundos, el fibrocartílago de reparación fracasa con más frecuencia y hay que pensar en aportar estructura: injerto osteocondral autólogo, aloinjerto o técnicas de matriz con o sin concentrado de médula ósea.
Algoritmo práctico simplificado
- Lesión < 100-150 mm², contenida y superficial: desbridamiento + BMS artroscópico.
- Fragmento agudo viable con hueso subcondral: fijación in situ, especialmente en pacientes jóvenes.
- Lesión grande, quística o no contenida: injerto osteocondral o técnica de matriz, valorando osteotomía maleolar de acceso.
- Fracaso de BMS previo: no repetir la misma técnica; escalar a procedimiento estructural.
- Mal alineamiento o inestabilidad asociada: corregirlos en el mismo acto o el resultado se erosionará.
«El fracaso de una microfractura casi nunca es de la microfractura: es de la lesión a la que no le correspondía esa técnica.»
Detalles técnicos que cambian el resultado
Por vía artroscópica anterior se alcanza la mayoría de las lesiones con el tobillo en flexión plantar máxima; las posteromediales pueden requerir abordaje posterior o osteotomía maleolar medial cuando se planea un injerto. El curetaje debe llegar a bordes de cartílago estable y hueso subcondral viable: dejar cartílago desprendido en los márgenes es condenar la reparación. En lesiones quísticas, el relleno con injerto óseo compactado antes de la cobertura marca la diferencia. Y una obviedad que se olvida: buscar y tratar la inestabilidad ligamentosa asociada, presente en una proporción alta de estos tobillos; el Broström artroscópico puede y debe asociarse en el mismo tiempo quirúrgico.
Postoperatorio y expectativas
Tras BMS, descarga o carga parcial durante cuatro a seis semanas con movilización precoz (el movimiento nutre el cartílago en formación), y retorno deportivo progresivo a partir del cuarto o quinto mes. Tras procedimientos estructurales los plazos se alargan y conviene pactarlos por escrito con el paciente desde la consulta. En deportistas, el mensaje honesto es que la mayoría vuelve a su nivel, pero no todos: seleccionar bien la técnica primaria es la mejor manera de no gastar cartuchos biológicos que no se recuperan.