La capsulitis adhesiva sigue siendo una de las patologías peor comprendidas del hombro: inflamación y fibrosis de la cápsula y del intervalo rotador que evolucionan en fases (dolorosa, de rigidez y de descongelación) a lo largo de uno a tres años. Que sea «autolimitada» es una verdad a medias: una proporción relevante de pacientes conserva restricciones y molestias años después, y esperar pasivamente a que escampe no siempre es buena medicina. El reto para el cirujano es doble: no operar capsulitis que se resolverán solas y no condenar a un año de dolor a quien se beneficiaría de una liberación precoz.
Antes del quirófano: lo que debe fracasar primero
El tratamiento de primera línea combina educación, analgesia, corticoide intraarticular (más eficaz cuanto más precoz, idealmente guiado por ecografía) y fisioterapia dentro del umbral del dolor. La distensión hidráulica (hidrodilatación) es una opción intermedia razonable con evidencia aceptable de mejoría a corto plazo. En el paciente diabético, la evolución suele ser más tórpida y bilateral, y merece seguimiento más estrecho. Antes de indicar cirugía conviene descartar siempre la rigidez secundaria: omartrosis, luxación posterior inveterada o rigidez postquirúrgica tienen otro tratamiento y otro pronóstico.
Criterios de indicación quirúrgica
La liberación capsular artroscópica se plantea ante una rigidez establecida y funcionalmente limitante que no responde a un tratamiento conservador correcto durante al menos cuatro a seis meses, especialmente si el dolor nocturno persiste o el paciente no puede trabajar. Operar en plena fase inflamatoria inicial aumenta el riesgo de recidiva de la rigidez; hacerlo demasiado tarde solo prolonga el sufrimiento. La manipulación bajo anestesia aislada ha perdido terreno frente a la liberación artroscópica, que es más precisa, permite tratar patología asociada y evita el riesgo de fractura o lesión del labrum de una manipulación enérgica.
Claves técnicas de la liberación artroscópica
- Empezar por el intervalo rotador y el ligamento coracohumeral: es el gesto que más rotación externa recupera.
- Liberación circunferencial progresiva: cápsula anterior, inferior y posterior según el patrón de restricción.
- Cuidado con el nervio axilar en el receso inferior: electrocoagulación pegada a la glenoides y visión directa.
- Manipulación suave final para completar rangos, nunca como gesto principal.
- Presión de bomba baja y tiempos cortos: la cápsula inflamada extravasa con facilidad.
«En la capsulitis, el mérito no está en liberar la cápsula: está en elegir bien el momento y no perder al paciente en las semanas siguientes.»
El postoperatorio decide el resultado
La ganancia obtenida en quirófano se pierde en dos semanas si no se moviliza de forma inmediata e intensiva. Analgesia eficaz, el bloqueo interescalénico, incluso con catéter, es un gran aliado en estos pacientes, como detallamos en el artículo sobre bloqueo interescalénico y control del dolor, fisioterapia desde el primer día y un paciente que entienda que la cirugía es el principio del tratamiento, no el final. En diabéticos conviene advertir de un riesgo mayor de recidiva parcial de la rigidez.
Conclusión práctica
Conservador bien hecho y con plazos; cirugía sin complejos cuando la rigidez se cronifica y limita la vida del paciente; técnica meticulosa empezando por el intervalo rotador; y rehabilitación inmediata como parte inseparable de la indicación. El marco general de la técnica, portales y posicionamiento está desarrollado en nuestra guía de artroscopia de hombro.