La capsulitis adhesiva sigue siendo, en mi opinión, una de las patologías peor comprendidas del hombro, tanto por pacientes como por parte de algunos compañeros de otras especialidades que la remiten. Hablamos de inflamación y fibrosis de la cápsula articular y del intervalo rotador, que evolucionan típicamente en fases (una fase dolorosa inicial, una fase de rigidez progresiva y una fase final de descongelación) a lo largo de un periodo que puede prolongarse uno, dos o incluso tres años. Que se describa como «autolimitada» es una verdad a medias que ha hecho bastante daño: una proporción nada despreciable de pacientes conserva restricciones de movilidad y molestias residuales años después del inicio del cuadro, y esperar pasivamente a que el problema escampe por sí solo no siempre es buena medicina, sobre todo en pacientes que dependen del hombro para trabajar. El reto para el cirujano es, por tanto, doble: no operar capsulitis que evolucionarán favorablemente por sí mismas, y no condenar a un año o más de dolor y limitación funcional a quien probablemente se beneficiaría de una liberación capsular precoz y bien indicada.
Antes del quirófano: lo que debe fracasar primero
El tratamiento de primera línea combina educación del paciente sobre la naturaleza y el curso previsible de la enfermedad, analgesia, infiltración de corticoide intraarticular (que es tanto más eficaz cuanto más precoz se administra, idealmente guiada por ecografía para asegurar la colocación correcta) y fisioterapia realizada dentro del umbral del dolor, nunca forzando contra él. La distensión hidráulica, o hidrodilatación, es una opción intermedia razonable en pacientes que no responden a lo anterior, con evidencia aceptable de mejoría a corto y medio plazo en la mayoría de series publicadas. En el paciente diabético, la evolución suele ser más tórpida, más resistente al tratamiento conservador y con mayor tendencia a la bilateralidad, lo que justifica un seguimiento más estrecho desde el principio. Antes de plantear cualquier indicación quirúrgica conviene descartar siempre las causas de rigidez secundaria, que tienen otro tratamiento y otro pronóstico completamente distintos: la omartrosis, la luxación posterior inveterada y la rigidez postquirúrgica no son capsulitis adhesiva primaria y no deben tratarse como tal.
Criterios de indicación quirúrgica
La liberación capsular artroscópica se plantea, en mi práctica, ante una rigidez ya establecida y funcionalmente limitante que no responde a un tratamiento conservador correctamente aplicado durante varios meses, especialmente cuando el dolor nocturno persiste o el paciente no puede desempeñar su trabajo con normalidad. El momento importa tanto como la indicación en sí: operar en plena fase inflamatoria inicial, cuando la cápsula está muy congestiva, aumenta el riesgo de recidiva de la rigidez y de una respuesta inflamatoria postoperatoria exagerada; demorar la cirugía en exceso, por otro lado, solo prolonga un sufrimiento evitable sin aportar ningún beneficio adicional. La manipulación bajo anestesia aislada, sin artroscopia, ha ido perdiendo terreno con los años frente a la liberación artroscópica dirigida, que es más precisa, permite tratar de forma simultánea cualquier patología asociada del manguito o del labrum que se detecte, y evita el riesgo, no desdeñable, de fractura humeral o de lesión del labrum inherente a una manipulación puramente mecánica y a ciegas.
Claves técnicas de la liberación artroscópica
- Empezar por el intervalo rotador y el ligamento coracohumeral: es el gesto que más rotación externa devuelve al paciente.
- Liberación circunferencial progresiva: cápsula anterior, inferior y posterior, según el patrón concreto de restricción de cada hombro.
- Cuidado con el nervio axilar en el receso inferior: electrocoagulación siempre pegada a la glenoides y bajo visión directa.
- Manipulación suave final para completar los rangos residuales, nunca como gesto principal ni sustituto de la liberación quirúrgica.
- Presión de bomba baja y tiempos quirúrgicos cortos: la cápsula inflamada extravasa líquido con facilidad hacia los tejidos blandos.
«En la capsulitis, el mérito quirúrgico no está en liberar bien la cápsula, que también: está en elegir el momento adecuado y en no perder al paciente durante las semanas siguientes.»
El postoperatorio decide el resultado
La ganancia de movilidad obtenida en quirófano se pierde en cuestión de días si el hombro no se moviliza de forma inmediata e intensiva desde la misma tarde de la cirugía. Una analgesia eficaz es, por tanto, condición necesaria para que el paciente colabore con la fisioterapia sin miedo al dolor; el bloqueo interescalénico, incluso prolongado con catéter en los primeros días, es un gran aliado en estos pacientes concretos, como detallamos en el artículo sobre bloqueo interescalénico y control del dolor. A la analgesia hay que sumar fisioterapia desde el primer día postoperatorio y, sobre todo, un paciente que entienda con claridad que la cirugía es el principio del tratamiento y no su final: quien llega a casa pensando que ya está curado abandona los ejercicios y pierde en semanas buena parte de lo ganado en el quirófano. En pacientes diabéticos conviene además advertir explícitamente de un riesgo algo mayor de recidiva parcial de la rigidez, para que la expectativa sea realista desde el principio.
Conclusión práctica
Mi resumen de esta patología, tras años de tratarla, cabe en cuatro ideas: tratamiento conservador bien hecho y con plazos definidos, no indefinidos; cirugía sin complejos cuando la rigidez se cronifica y limita de verdad la vida del paciente; técnica meticulosa que empieza siempre por el intervalo rotador antes de avanzar al resto de la cápsula; y rehabilitación inmediata entendida como parte inseparable de la propia indicación quirúrgica, no como un añadido opcional. El marco general de la técnica, los portales y el posicionamiento del paciente está desarrollado con más detalle en nuestra guía de artroscopia de hombro.