Si hay un territorio donde la artroscopia de cadera exige humildad, es la displasia borderline: caderas con un ángulo centro-borde lateral de Wiberg entre 20 y 25°, cobertura acetabular en el límite de lo aceptable y una biomecánica que puede comportarse como un choque femoroacetabular, como una microinestabilidad o como ambas cosas a la vez. Las series de fracasos de la artroscopia en displasia franca enseñaron una lección que no conviene olvidar: el labrum y la cápsula no pueden compensar quirúrgicamente un déficit estructural de techo óseo. Trato estas caderas con un respeto distinto al de un choque femoroacetabular puro, porque el margen de error es menor y las consecuencias de una mala indicación duran años.
El problema de fondo: ¿choque o inestabilidad?
En la cadera borderline el labrum suele estar hipertrofiado porque trabaja como estabilizador secundario, y la cápsula soporta más carga de la que le corresponde. El mismo paciente puede presentar un test FADIR positivo que sugiere choque y signos de aprensión en extensión-rotación externa que delatan inestabilidad. Distinguir el mecanismo dominante es la decisión clínica central, porque el tratamiento artroscópico de un supuesto choque en una cadera cuyo problema real es la inestabilidad tiende a empeorarla: resecar reborde acetabular o dejar una cápsula abierta en estas caderas es restar cobertura a quien ya andaba escaso de ella.
La exploración física orienta antes de pedir ninguna prueba. Busco el signo de aprensión con la cadera en extensión y rotación externa, valoro la hiperlaxitud con la escala de Beighton y pregunto si la sensación dominante es "se me sale" o "me pincha al flexionar". El patrón del dolor también ayuda: la inestabilidad suele doler con la carga mantenida, mientras que el choque se desencadena con gestos concretos de flexión y rotación interna, como sentarse en cuclillas. Ninguno de estos signos es definitivo por sí solo, pero la suma de varios permite anticipar el mecanismo dominante antes de mirar una sola imagen.
Estudio de imagen: medir antes de decidir
No indico artroscopia en una cadera borderline sin una radiografía anteroposterior de pelvis bien centrada y sin una proyección en falso perfil de Lequesne, que revela mejor la cobertura anterior del acetábulo. Mido el ángulo centro-borde lateral, el índice acetabular (ángulo de Tönnis) y busco signos de retroversión acetabular; completo el estudio con resonancia magnética para valorar el labrum, el cartílago y el ligamento redondo, cuya rotura parcial es frecuente en estas caderas y un dato más a favor de inestabilidad. Cuando el índice acetabular supera los 10° o el centro-borde se acerca a los 20°, mi umbral para derivar a osteotomía baja de forma notable, incluso si coexiste una morfología CAM llamativa.
Semáforo de decisión en la cadera borderline
- Favorece la artroscopia: ángulo centro-borde 22-25°, morfología CAM clara y sintomática, techo horizontal, sin signos de inestabilidad, paciente no hiperlaxo.
- Exige cautela: hiperlaxitud (Beighton ≥ 4), mujer joven con aprensión, índice acetabular > 10°, rotura del ligamento redondo, anteversión femoral aumentada.
- Orienta a osteotomía periacetabular: centro-borde < 20°, techo oblicuo, migración lateral de la cabeza, síntomas de carga más que de choque.
- En todos los casos: preservar labrum y reborde, plicatura capsular y nada de capsulotomías sin cierre.
Si se opta por la artroscopia: técnica «de preservación extrema»
Cuando la selección es correcta (dominancia clara de choque, cobertura en el rango alto del borderline, ausencia de laxitud), la artroscopia puede ofrecer resultados satisfactorios, pero con una técnica deliberadamente distinta a la de un choque femoroacetabular estándar. La capsulotomía debe ser mínima y cerrarse siempre al final del procedimiento, idealmente con una plicatura que retense el ligamento iliofemoral. El labrum se repara, nunca se reseca, y la acetabuloplastia está prácticamente proscrita: cada milímetro de reborde óseo cuenta en una cadera que ya nace con poca cobertura. La corrección del componente CAM sigue las reglas generales descritas en el manejo del choque femoroacetabular, con un fresado más conservador y comprobación fluoroscópica frecuente para no sobrecorregir. El psoas, estabilizador anterior dinámico, no debe tenotomizarse salvo indicación muy específica.
El postoperatorio también se adapta. En lugar del protocolo de carga precoz que empleo en un choque femoroacetabular sin componente displásico, aquí mantengo descarga parcial y restricción de rotación externa y extensión varias semanas, protegiendo la plicatura mientras cicatriza. El objetivo inicial no es la movilidad máxima sino la estabilidad dinámica: fortalecer glúteo medio, rotadores externos y control lumbopélvico antes de la carga completa.
«En la cadera borderline, el reborde acetabular no es un exceso que resecar sino un patrimonio que proteger.»
Cuándo derivar: la osteotomía no es una derrota
La osteotomía periacetabular sigue siendo el tratamiento de referencia de la displasia sintomática con cobertura insuficiente, sola o combinada con un tiempo artroscópico para tratar el labrum y la deformidad CAM asociada. Derivar a un centro con experiencia en cirugía de preservación de cadera no es admitir un fracaso, sino aplicar el algoritmo correcto: la peor artroscopia es la que retrasa una osteotomía necesaria mientras el cartílago se va agotando bajo una cobertura insuficiente. En pacientes mayores de 40 años con degeneración articular ya establecida, la honestidad obliga a hablar también de la prótesis total como horizonte razonable.
Las complicaciones de operar mal una cadera borderline son distintas de las de un choque femoroacetabular convencional. La microinestabilidad residual o inducida por una capsulotomía no cerrada puede manifestarse meses después como dolor inguinal persistente, fallo articular con la actividad o, en casos extremos, subluxación sintomática. La experiencia clínica coincide en que el riesgo de reintervención es mayor en estas caderas, lo que refuerza la importancia de una selección cuidadosa desde la primera consulta.
Conclusión
La displasia borderline no contraindica la artroscopia de cadera: contraindica la artroscopia indiferente a la cobertura. Medir el centro-borde, el índice acetabular y la versión femoral, explorar la laxitud de forma dirigida y clasificar el mecanismo dominante (choque, inestabilidad o mixto) permite elegir entre artroscopia de preservación extrema, osteotomía periacetabular o una combinación de ambas. El marco general está desarrollado en nuestra guía de artroscopia de cadera.