El choque femoroacetabular (CFA) es hoy la primera indicación de artroscopia de cadera en pacientes jóvenes y activos, y también la fuente más frecuente de indicaciones mal planteadas en la consulta de traumatología general. El concepto es mecánico y, sobre el papel, sencillo: un contacto anómalo y repetido entre el cuello femoral y el reborde acetabular durante la flexión y la rotación interna que, con el tiempo, daña el labrum y el cartílago adyacente. Lo difícil no es entenderlo, sino diagnosticarlo con criterio clínico real, porque la morfología CAM o PINCER es prevalente en población completamente asintomática, y operar una radiografía en lugar de un paciente nunca ha curado a nadie. Esta distinción, deformidad radiológica frente a enfermedad clínica, es probablemente el concepto más importante de todo este artículo y el que con más frecuencia se olvida en la práctica diaria.
CAM, PINCER y morfología mixta
La deformidad CAM consiste en una pérdida de esfericidad de la unión cabeza-cuello femoral, habitualmente en la región anterosuperior, que al flexionar la cadera se introduce en el acetábulo y genera cizallamiento condral por delaminación desde dentro hacia fuera, un mecanismo lesional distinto y más insidioso que el daño labral puro. Es más frecuente en varones jóvenes y en deportistas que han sometido la fisis femoral proximal a cargas repetidas durante la adolescencia, como futbolistas y jugadores de deportes de contacto. La deformidad PINCER, por el contrario, es un problema de sobrecobertura acetabular, ya sea global (coxa profunda) o focal (retroversión acetabular), en la que el reborde golpea prematuramente el cuello y el labrum queda aplastado entre ambas superficies óseas como un parachoques que absorbe un impacto para el que no está diseñado. En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes quirúrgicos presentan una morfología mixta con ambos componentes en distinto grado, y el plan artroscópico debe contemplar los dos de forma proporcionada, porque corregir solo uno de ellos deja al paciente expuesto a la persistencia del conflicto mecánico.
Diagnóstico diferencial: lo que no es choque femoroacetabular
Antes de asumir que un dolor inguinal mecánico en un paciente joven es un CFA, conviene descartar activamente sus principales imitadores, porque tratar el diagnóstico equivocado con la técnica correcta sigue siendo un fracaso. La pubalgia deportiva y la osteítis del pubis comparten localización pero tienen un patrón exploratorio distinto, con dolor a la palpación de la sínfisis y a la contracción resistida de aductores. La tendinopatía del psoas y la cadera en resorte interna, que desarrollamos con detalle en nuestro artículo sobre cadera en resorte, pueden coexistir con el choque femoroacetabular o simularlo en la exploración inicial. El dolor lumbar referido, con frecuencia de origen facetario o discal, y la patología intraarticular menos frecuente, como los cuerpos libres condrales o la sinovitis vellonodular, completan la lista de diagnósticos que hay que tener presentes antes de plantear cirugía.
La exploración que orienta
El paciente tipo refiere dolor inguinal mecánico, a menudo señalado con el «signo de la C» entre pulgar e índice, que empeora con la sedestación prolongada, al entrar y salir del coche o con la flexión profunda. En la exploración, la maniobra FADIR (flexión, aducción y rotación interna) es sensible aunque poco específica; su negatividad hace muy improbable el diagnóstico. Conviene documentar siempre el rango de rotación interna a 90° de flexión, explorar la articulación contralateral y descartar sistemáticamente los imitadores: pubalgia, hernia inguinal, tendinopatía del psoas y dolor lumbar referido. Una infiltración intraarticular ecoguiada con anestésico local sigue siendo el mejor test diagnóstico cuando la clínica y la imagen no cuadran.
Parámetros radiológicos esenciales
- Ángulo alfa (Dunn 45°): valores > 55-60° sugieren deformidad CAM significativa.
- Signo del cruce (crossover) en la proyección AP de pelvis: orienta a retroversión acetabular tipo PINCER.
- Ángulo centro-borde lateral de Wiberg: > 40° indica sobrecobertura; < 25° obliga a pensar en displasia, no en choque.
- Offset cabeza-cuello en la axial: complementa al ángulo alfa en CAM sutiles.
- Interlínea articular: menos de 2 mm de cartílago residual ensombrece cualquier gesto artroscópico.
RM, artro-RM y TC: qué pedir y para qué
La resonancia magnética de 3 teslas ha reducido la necesidad de artro-RM para valorar el labrum, aunque la inyección intraarticular mantiene la ventaja de combinar contraste y test anestésico en un solo acto. La RM permite además evaluar el estado condral, el edema subcondral y la musculatura periarticular. La TC con reconstrucción 3D y los sistemas de planificación dinámica ayudan a localizar con precisión la zona de conflicto y a planificar la femoroplastia, especialmente en revisiones por resección insuficiente, que sigue siendo la primera causa de reintervención. No hay que olvidar medir la versión femoral: una anteversión anómala cambia el escenario terapéutico por completo.
«La deformidad se ve en la radiografía; el síndrome se diagnostica en la camilla. Solo cuando ambos coinciden hay indicación quirúrgica.»
De la imagen a la indicación
El diagnóstico de CFA sintomático exige la tríada de clínica compatible, exploración positiva y morfología demostrada. Cumplida la tríada, y tras un ensayo razonable de tratamiento conservador con fisioterapia orientada al control lumbopélvico, la corrección artroscópica de la deformidad junto con la reparación del labrum acetabular ofrece resultados consistentes y duraderos. En caderas con ángulo centro-borde límite conviene extremar la prudencia antes de indicar el procedimiento. Puede ampliar la técnica quirúrgica, los portales y el manejo postoperatorio en nuestra guía de artroscopia de cadera.