El síndrome de impactación cubital (o abutment ulnocarpiano) es una enfermedad de carga: una columna cubital relativamente larga transmite al carpo más presión de la que el complejo fibrocartílago triangular puede amortiguar. El resultado es la cascada degenerativa que Palmer describió como lesiones tipo 2: adelgazamiento y perforación central del disco, condromalacia del polo cubital del semilunar y del piramidal, insuficiencia lunopiramidal y, en fases avanzadas, artrosis radiocarpiana. El paciente típico refiere dolor cubital con la pronosupinación en carga (escurrir una toalla, levantarse de la silla apoyando la mano) y la radiografía muestra con frecuencia varianza cubital positiva y esclerosis o quistes subcondrales en el semilunar. Es una de las causas más frecuentes de dolor cubital crónico de muñeca que veo en consulta, y también una de las más infradiagnosticadas cuando el radiólogo se limita a informar "TFCC degenerado" sin describir el resto de la cascada.
Diagnóstico: correlacionar, no coleccionar imágenes
La varianza cubital debe medirse en la proyección posteroanterior estandarizada, con hombro a 90 grados y codo flexionado; la prensión en pronación (grip view) desenmascara varianzas dinámicas que en reposo pasan desapercibidas. La resonancia añade el edema óseo del semilunar y del piramidal, muy sugestivo de sobrecarga mecánica activa, y permite valorar el grado de perforación del disco y el estado del ligamento lunopiramidal. Pero ninguna imagen sustituye a la correlación clínica: hay varianzas positivas completamente asintomáticas y muñecas con varianza neutra que impactan de forma dinámica durante la prensión. Palpo sistemáticamente el intervalo entre el extensor cubital del carpo y el flexor cubital del carpo, reproduzco el dolor con el test de compresión ulnocarpiana en desviación cubital y descarto de forma dirigida otras causas de dolor cubital, como la tendinopatía o subluxación del ECU y la inestabilidad radiocubital distal, porque coexisten con cierta frecuencia y cambian el plan quirúrgico. La clasificación completa del espectro lesional del disco la repasamos en el artículo sobre las lesiones del TFCC y la clasificación de Palmer.
Wafer artroscópico u osteotomía: la decisión clave
Las dos técnicas descomprimen, pero no son intercambiables. La resección tipo wafer artroscópica (retirada de 2 a 4 mm del domo cubital a través de la perforación central del TFCC) evita osteosíntesis, pseudoartrosis y retirada de material, y permite tratar el disco en el mismo gesto quirúrgico. Su límite es doble: exige una perforación central preexistente o creada que sirva de ventana de trabajo, y no corrige varianzas superiores a unos 4 mm sin comprometer la integridad de la carilla sigmoidea del radio, que limita cuánto domo cubital se puede retirar con seguridad. La osteotomía de acortamiento cubital, por su parte, retensa indirectamente los ligamentos ulnocarpianos y el propio TFCC, y está indicada cuando hay inestabilidad lunopiramidal asociada, varianza marcada o cuando se busca corregir simultáneamente una laxitud radiocubital distal, a cambio de placa, tiempo de consolidación y una tasa conocida de molestias por el material que en ocasiones obliga a una segunda intervención para retirarlo.
Selección de paciente para wafer artroscópico
- Impactación sintomática con fracaso del tratamiento conservador (férula, modificación de carga, infiltración).
- Lesión 2C o superior con perforación central del TFCC que sirva de acceso.
- Varianza cubital neutra o positiva ≤ 3-4 mm.
- Sin inestabilidad lunopiramidal franca ni artrosis radiocubital distal.
- Si no se cumplen estos criterios, la osteotomía de acortamiento es la opción robusta.
Técnica: fresar lo justo, comprobar en pronosupinación
Con óptica en 3-4 y fresa por 6R (alternando portales según necesidad), se desbrida el colgajo central del disco hasta obtener una ventana estable y se reseca el domo cubital con fresa de 2,9 o 3,5 mm bajo visión directa. Dos detalles marcan la diferencia entre un buen y un mal resultado: resecar en pronación y en supinación sucesivas, porque la zona de contacto entre semilunar y cúbito rota con el antebrazo y es fácil dejar una cresta residual posterior que perpetúa el choque; y controlar con escopia intraoperatoria la cantidad resecada, porque la óptica artroscópica magnifica la imagen y tiende a hacer sobrestimar lo que realmente se ha fresado. El objetivo son 2 a 3 mm efectivos de resección: fresar de más expone hueso esponjoso, puede generar dolor prolongado y compromete la carilla sigmoidea; fresar de menos deja persistencia del choque y del dolor que motivó la cirugía. Preservo siempre el margen periférico del disco y los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, que son los que mantienen la estabilidad de la articulación radiocubital distal.
«En la impactación cubital el disco es la víctima, no el culpable. Desbridar sin descomprimir es condenar al paciente a una segunda cirugía.»
Complicaciones y causas de fracaso
La complicación más específica de esta técnica es la resección insuficiente o irregular, que deja al paciente con el mismo dolor por el que se operó; por eso insisto en comprobar la resección en todo el arco de pronosupinación antes de retirar el instrumental. La resección excesiva, menos frecuente, puede desestabilizar la articulación radiocubital distal si se compromete la inserción de los ligamentos radiocubitales, otro motivo para trabajar siempre bajo visión directa y control fluoroscópico. También conviene advertir al paciente de que la lesión condral del semilunar, cuando ya está presente en el momento de la cirugía, no siempre revierte por completo: el wafer detiene el proceso mecánico, pero el cartílago dañado no siempre se regenera, y una minoría mantiene cierta molestia residual pese a una técnica correcta.
Postoperatorio y resultados
El postoperatorio es sencillo comparado con el de una osteotomía: vendaje compresivo, movilización precoz según tolerancia y carga progresiva desde las 4-6 semanas, con mejoría del dolor que a menudo continúa hasta los 6 meses, el tiempo que tarda en remodelarse el edema óseo del semilunar. En mi experiencia, y de forma consistente con lo publicado, los resultados en pacientes bien seleccionados son comparables a los de la osteotomía de acortamiento, con la ventaja de una recuperación funcional más rápida y sin las complicaciones propias del material de osteosíntesis. La sistemática general de la técnica, portales y montaje está desarrollada en nuestra guía de artroscopia de muñeca.