El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) es, a la vez, amortiguador de carga de la columna cubital y estabilizador principal de la articulación radiocubital distal (RCD). Esa doble función explica por qué sus lesiones producen cuadros tan distintos: desde el dolor mecánico cubital del deportista de raqueta hasta la inestabilidad franca de la RCD tras una caída. Antes de decidir tratamiento conviene volver a lo básico: clasificar bien la lesión y correlacionarla con la clínica, porque la resonancia informa de muchas «lesiones» del TFCC que jamás dolerán.
La clasificación de Palmer, cuarenta años después
Palmer separó las lesiones en traumáticas (tipo 1) y degenerativas (tipo 2), y esa división sigue siendo la primera decisión clínica. Dentro de las traumáticas, la localización manda: la 1A es la perforación central avascular; la 1B, la avulsión periférica cubital (con o sin fractura de la estiloides); la 1C afecta a la inserción distal en los ligamentos ulnocarpianos; y la 1D corresponde a la desinserción radial. Las lesiones tipo 2 (2A a 2E) describen el espectro degenerativo del síndrome de impactación cubital: desgaste progresivo del disco, condromalacia del semilunar y del piramidal, rotura del ligamento lunopiramidal y, finalmente, artrosis de la RCD.
Claves diagnósticas antes de indicar cirugía
- Exploración dirigida: dolor en fóvea (fovea sign), test de compresión ulnocarpiana y valoración comparativa del peloteo de la RCD en pronación, neutro y supinación.
- Radiografía con medición de varianza cubital: una varianza positiva orienta a impactación (tipo 2) y condiciona el gesto quirúrgico.
- Artro-RM o RM 3T: útil, pero con falsos negativos en lesiones foveales; el patrón oro sigue siendo la artroscopia.
- Test del trampolín y hook test artroscópicos para diferenciar la rotura periférica reparable de la lesión foveal profunda.
Del tipo de lesión al gesto quirúrgico
La mayoría de las lesiones 1A sintomáticas que no responden a tratamiento conservador se resuelven con desbridamiento artroscópico del colgajo central, respetando siempre los 2 mm periféricos que garantizan la estabilidad. Las 1B son el territorio de la reparación: la porción periférica está vascularizada y cicatriza bien; la técnica y sus matices se detallan en nuestro artículo sobre reparación artroscópica del TFCC periférico. Las 1C y 1D son menos frecuentes y exigen individualizar entre desbridamiento, reparación y reinserción según estabilidad y demanda funcional.
En las lesiones tipo 2 el problema no es el disco sino la sobrecarga mecánica: desbridar sin descomprimir es tratar el síntoma e ignorar la causa. Con varianza cubital positiva, la descompresión (resección tipo wafer artroscópica u osteotomía de acortamiento cubital) es la que modifica la historia natural, como desarrollamos en el artículo sobre impactación cubital y técnica de wafer.
«La clasificación de Palmer no se lee en la resonancia: se confirma con el palpador. El hook test vale más que cualquier informe radiológico.»
El matiz que cambió la práctica: la fóvea
La gran evolución conceptual de las últimas dos décadas ha sido distinguir, dentro de las lesiones 1B, la afectación de la inserción foveal profunda. Una rotura periférica superficial con fóvea íntegra puede repararse capsularmente con excelente pronóstico; una desinserción foveal con RCD inestable exige reinserción transósea o con anclaje en fóvea. Clasificaciones artroscópicas posteriores, como la de Atzei, han refinado este punto y hoy forman parte del lenguaje habitual del cirujano de muñeca.
Conclusión práctica
Clasificar según Palmer, medir la varianza cubital, explorar la RCD y confirmar con el palpador: con esos cuatro pasos, la decisión entre desbridar, reparar o descomprimir deja de ser intuitiva. El tratamiento conservador bien pautado (férula, modificación de carga, infiltración selectiva) sigue siendo el primer escalón en la mayoría de los pacientes. Puedes repasar la sistemática de exploración, portales e indicaciones generales en nuestra guía de artroscopia de muñeca.