Entre el esguince dorsal banal y la muñeca con colapso avanzado (SLAC) hay una ventana terapéutica que se mide en meses, y que con demasiada frecuencia se pierde con el diagnóstico de «esguince que no acaba de curar». La radiografía solo detecta las lesiones completas y crónicas (diástasis escafolunar, ángulo escafolunar aumentado, DISI); la resonancia mejora la sensibilidad pero sigue infravalorando las lesiones parciales. Por eso, cuando la sospecha clínica persiste, la artroscopia es el patrón oro: permite ver el ligamento, palparlo y, sobre todo, cuantificar la inestabilidad de forma dinámica.
La escala de Geissler: mirar desde la mediocarpiana
La aportación conceptual de Geissler fue trasladar la valoración al lugar donde la inestabilidad se manifiesta: la articulación mediocarpiana. Desde el portal radial mediocarpiano, el intervalo escafolunar sano es una línea congruente sin escalón. La escala describe cuatro grados: en el grado I existe atenuación o hemorragia del ligamento vista desde radiocarpiana, sin incongruencia mediocarpiana; en el grado II aparece incongruencia o escalón desde mediocarpiana; en el grado III el palpador de 1 mm puede introducirse y rotar en el intervalo (test del palpador positivo); y en el grado IV la diástasis permite pasar el artroscopio de 2,7 mm entre escafoides y semilunar (drive-through), traduciendo una rotura completa con incompetencia de estabilizadores secundarios.
Geissler en la práctica: qué hacer con cada grado
- Grado I: desbridamiento, inmovilización y propiocepción dirigida; pronóstico excelente.
- Grado II: desbridamiento con o sin fijación temporal escafolunar con agujas; valorar retensado capsular.
- Grado III: reparación o refuerzo del componente dorsal más fijación temporal; en manos expertas, capsulodesis dorsal artroscópica.
- Grado IV agudo: reparación abierta o artroscópica del ligamento con anclajes y protección con agujas.
- Grado IV crónico reductible: reconstrucción ligamentosa (tenodesis) o ligamentoplastias; si es irreductible o hay artrosis, cirugías de rescate.
El factor tiempo y el estado del cartílago
Dos variables modifican cualquier algoritmo: la cronicidad y el cartílago. Una lesión completa aguda repara bien; la misma lesión a los dieciocho meses, con el muñón ligamentoso retraído, ya solo admite reconstrucción. Y cuando existe condropatía radioescafoidea establecida, reconstruir el ligamento no revierte el problema: el paciente ha entrado en el territorio del SLAC y las opciones pasan a ser de rescate. La artroscopia, de nuevo, es el mejor evaluador del cartílago, muy por delante de cualquier prueba de imagen.
«El grado de Geissler no se diagnostica en la resonancia ni en la consulta: se diagnostica con el palpador en la mediocarpiana.»
La lesión oculta del traumatismo de muñeca
Conviene recordar que una parte sustancial de las lesiones escafolunares se producen en el contexto de fracturas de radio distal, donde pasan desapercibidas si no se buscan activamente. La evaluación artroscópica sistemática del carpo durante la osteosíntesis, que describimos en el artículo sobre artroscopia en fracturas de radio distal, permite estadificarlas y tratarlas en el mismo acto, evitando la inestabilidad crónica diagnosticada a posteriori.
Conclusión práctica
Ante una muñeca dorsal dolorosa con Watson positivo y pruebas de imagen no concluyentes, la artroscopia diagnóstica precoz no es un exceso: es la diferencia entre tratar un ligamento reparable y gestionar un colapso carpiano. Estadificar con Geissler desde la mediocarpiana, correlacionar con cronicidad y cartílago, y escalar el tratamiento en consecuencia. La sistemática de exploración, portales y montaje la encontrarás en nuestra guía de artroscopia de muñeca.