Entre el esguince dorsal banal de muñeca y el colapso carpiano avanzado que llamamos SLAC hay una ventana terapéutica que se mide en meses, y que con demasiada frecuencia se pierde bajo el diagnóstico cómodo de «esguince que no acaba de curar». La radiografía simple solo detecta con fiabilidad las lesiones ya completas y crónicas, con diástasis escafolunar franca, ángulo escafolunar aumentado o deformidad DISI establecida; la resonancia magnética mejora algo la sensibilidad diagnóstica pero sigue infravalorando de forma sistemática las lesiones parciales, que son precisamente las que más se benefician de un diagnóstico y tratamiento precoces. Por eso, cuando la sospecha clínica persiste a pesar de pruebas de imagen no concluyentes, la artroscopia sigue siendo, sin discusión en mi opinión, el patrón oro diagnóstico: permite ver el ligamento directamente, palparlo con el instrumental adecuado y, sobre todo, cuantificar la inestabilidad de forma dinámica, algo que ninguna prueba de imagen estática puede ofrecer.
La escala de Geissler: mirar desde la mediocarpiana
La aportación conceptual de Geissler, que sigue siendo hoy el lenguaje común entre cirujanos de muñeca, fue trasladar la valoración de la inestabilidad al lugar exacto donde esta se manifiesta con claridad: la articulación mediocarpiana, no la radiocarpiana. Desde el portal radial mediocarpiano, el intervalo escafolunar sano se ve como una línea congruente y continua, sin ningún escalón entre ambos huesos. La escala describe cuatro grados que conviene tener bien interiorizados. En el grado I existe atenuación o hemorragia del ligamento, visible desde la radiocarpiana, pero sin incongruencia alguna al explorar desde la mediocarpiana. En el grado II ya aparece incongruencia o un escalón apreciable explorando desde mediocarpiana. En el grado III, el palpador de un milímetro puede introducirse y rotar libremente dentro del intervalo, lo que llamamos test del palpador positivo. Y en el grado IV, la diástasis es tal que permite pasar el propio artroscopio de calibre fino entre escafoides y semilunar, el signo del drive-through, que traduce una rotura completa con incompetencia añadida de los estabilizadores secundarios de la articulación.
Geissler en la práctica: qué hacer con cada grado
- Grado I: desbridamiento, inmovilización y propiocepción dirigida; el pronóstico funcional es excelente.
- Grado II: desbridamiento con o sin fijación temporal escafolunar con agujas; valorar un retensado capsular asociado.
- Grado III: reparación o refuerzo del componente dorsal del ligamento más fijación temporal; en manos con experiencia suficiente, capsulodesis dorsal por vía artroscópica.
- Grado IV agudo: reparación abierta o artroscópica del ligamento con anclajes, protegida con agujas temporales.
- Grado IV crónico reductible: reconstrucción ligamentosa mediante tenodesis o ligamentoplastias; si es irreductible o ya hay artrosis, se entra en el terreno de las cirugías de rescate.
El factor tiempo y el estado del cartílago
Hay dos variables que modifican cualquier algoritmo de tratamiento, por encima incluso del grado de Geissler: la cronicidad de la lesión y el estado del cartílago articular. Una lesión completa vista en fase aguda repara razonablemente bien con anclajes y fijación temporal; esa misma lesión evaluada dieciocho meses después, con el muñón ligamentoso ya retraído y de mala calidad, admite habitualmente solo reconstrucción, no reparación directa. Y cuando ya existe una condropatía radioescafoidea establecida y visible en la exploración artroscópica, reconstruir el ligamento no revierte el problema de fondo: el paciente ha entrado ya en el territorio del colapso carpiano progresivo, y las opciones terapéuticas pasan entonces a ser de rescate, no de reconstrucción anatómica. La artroscopia, de nuevo, es aquí el mejor evaluador disponible del estado real del cartílago, muy por delante de cualquier prueba de imagen que podamos solicitar antes de operar.
«El grado de Geissler no se diagnostica en la resonancia ni se intuye en la consulta: se diagnostica con el palpador dentro de la mediocarpiana.»
La lesión oculta del traumatismo de muñeca
Conviene recordar, porque se olvida con frecuencia en la urgencia del día a día, que una parte sustancial de las lesiones escafolunares se producen en el contexto de fracturas de radio distal, donde pasan completamente desapercibidas si no se buscan de forma activa durante la propia cirugía de la fractura. La evaluación artroscópica sistemática del carpo en el momento de la osteosíntesis, que describimos con más detalle en el artículo sobre artroscopia en fracturas de radio distal, permite estadificarlas y tratarlas en el mismo acto quirúrgico, evitando así la inestabilidad crónica que de otro modo se diagnostica meses después, ya en un estadio mucho más difícil de resolver.
Conclusión práctica
Ante una muñeca con dolor dorsal persistente, test de Watson positivo y pruebas de imagen no concluyentes, la artroscopia diagnóstica precoz no es, en absoluto, un exceso diagnóstico: es la diferencia real entre tratar un ligamento todavía reparable y terminar gestionando, años después, un colapso carpiano ya establecido. Mi recomendación práctica es siempre la misma: estadificar con la escala de Geissler explorando desde la mediocarpiana, correlacionar el hallazgo con la cronicidad del cuadro y el estado del cartílago, y escalar el tratamiento en consecuencia, sin atajos. La sistemática de exploración, los portales y el montaje quirúrgico completo los encontrarás desarrollados en nuestra guía general de artroscopia de muñeca.