Las lesiones condrales focales de la rodilla son un hallazgo frecuente en la artroscopia de rodilla y una fuente clásica de decisiones improvisadas: se descubren en quirófano, sin plan previo, y se resuelven «con lo que hay» en ese momento. La cirugía del cartílago moderna exige lo contrario: caracterizar la lesión antes de operar (tamaño, profundidad según la clasificación ICRS, localización, estado del hueso subcondral) y tratar la rodilla completa, no solo el cráter que se ve en la imagen. Este artículo recoge cómo ha evolucionado el algoritmo terapéutico y por qué la decisión ya no puede improvisarse en el momento de la artroscopia diagnóstica.
El declive de las microfracturas como técnica universal
Las microfracturas dominaron el tratamiento del defecto condral durante dos décadas por su sencillez técnica y su bajo coste, y siguen siendo, con razón, la técnica que más traumatólogos dominan de memoria. Hoy sabemos que el fibrocartílago que generan se deteriora con el tiempo, que los resultados decaen a partir del segundo o tercer año en lesiones de tamaño mayor, y que la lesión del hueso subcondral que provocan (quistes, osteofitos intralesionales, esclerosis) puede comprometer seriamente las opciones de cirugías posteriores si la microfractura fracasa. Siguen siendo razonables en defectos pequeños y contenidos de pacientes con baja demanda funcional, pero han dejado de ser la respuesta por defecto para cualquier defecto condral que aparece en el quirófano, y las técnicas de perforación con agujas finas, de menor daño subcondral, les están ganando terreno incluso en ese nicho que parecía reservado.
El arsenal actual: elegir por tamaño y localización
En defectos de pequeño y mediano tamaño, la condrogénesis inducida por matriz (AMIC), que combina estimulación medular con una membrana de colágeno suturada o fijada con adhesivo biológico, mejora la calidad y durabilidad del relleno respecto a las microfracturas aisladas, y se ha convertido en mi opción de referencia en ese rango de tamaños. La mosaicoplastia con autoinjerto osteocondral mantiene su vigencia en lesiones de uno a dos centímetros cuadrados del cóndilo femoral con afectación subcondral relevante, con la limitación conocida de la morbilidad de la zona donante en la rodilla ipsilateral. En defectos grandes o tras el fracaso de técnicas previas, el implante de condrocitos autólogos sobre matriz y los aloinjertos osteocondrales en fresco son las opciones con mejor rendimiento en el paciente joven y activo, asumiendo su coste elevado y su complejidad logística, que no todos los centros pueden ofrecer con la misma agilidad. Las terapias con células mesenquimales y los distintos ortobiológicos siguen siendo, hoy por hoy, tratamientos adyuvantes de interés pero sin evidencia sólida suficiente para sustituir a las técnicas estructurales como tratamiento principal.
Principios que no cambian con la técnica
- Ninguna técnica condral sobrevive a una mala alineación: valorar siempre osteotomía asociada en ejes patológicos.
- Tratar la inestabilidad ligamentosa y la patología meniscal antes o junto al cartílago.
- Medir el defecto tras el desbridamiento hasta borde estable: casi siempre es mayor de lo estimado.
- Respetar el hueso subcondral: es el fundamento de cualquier reparación.
- Rehabilitación larga y protocolizada: la biología va más despacio que el paciente.
«El defecto condral no se trata en el cráter sino en la rodilla entera: eje, menisco y estabilidad deciden más que la membrana que se implante.»
Al paciente equivocado, ninguna técnica le sirve
La frontera más importante sigue siendo la que separa la lesión focal de la enfermedad degenerativa difusa. En la rodilla con artrosis establecida, las técnicas de reparación condral no tienen indicación, y ofrecerlas genera expectativas que la biología sencillamente no puede cumplir, por bien que se ejecute la técnica; ese escenario se aborda con más detalle en nuestro análisis sobre artroscopia en la rodilla artrósica. La edad fisiológica más que la cronológica, el índice de masa corporal, el tabaquismo activo y la capacidad real del paciente de cumplir una rehabilitación exigente de seis a doce meses pesan tanto en la decisión final como la propia imagen de la lesión, y conviene explorarlos con la misma seriedad que la resonancia antes de comprometerse con una técnica estructural compleja.
Conclusión
El tratamiento de las lesiones condrales ha pasado de una técnica para todo a un algoritmo razonado por tamaño, localización y perfil de paciente. Planificar con la imagen adecuada, corregir el entorno mecánico (eje, menisco, estabilidad) antes o junto con la reparación del cartílago, y elegir la técnica con criterio y no por inercia o por lo que haya disponible ese día en el quirófano, es lo que separa un relleno transitorio de una articulación realmente preservada a largo plazo.