El pinzamiento anterior de tobillo (óseo, de partes blandas o mixto) es la puerta de entrada natural a la artroscopia de tobillo para la mayoría de los cirujanos que se inician en esta articulación. El paciente típico es un deportista o exdeportista con dolor anterior a la dorsiflexión, sensación de bloqueo mecánico y osteofitos tibiotalares visibles en la radiografía lateral forzada. La clave del éxito no está en el shaver ni en la fresa, sino en la selección cuidadosa del paciente y en una resección completa y ordenada, sistemática y no improvisada caso a caso.
Selección del paciente y planificación
La indicación ideal es el dolor anterior mecánico con exploración congruente (dolor a la palpación del reborde tibial anterior y en dorsiflexión forzada) y una interlínea articular conservada, sin signos de artrosis establecida. La clasificación radiológica del pinzamiento óseo orienta el pronóstico: los resultados son de forma consistente mejores cuando no existe pinzamiento articular degenerativo asociado, y peores cuanto más avanzada está la afectación del cartílago. Una TC con cortes sagitales ayuda a mapear con precisión los osteofitos tibiales y talares (a menudo no se «besan» entre sí, sino que atrapan tejido blando hipertrófico entre ambos) y evita dejar hueso residual en la gotiera medial, el olvido más frecuente que veo en cirugías de revisión de otros centros.
Colocación, distracción y portales
Decúbito supino, tobillo al borde de la mesa y distracción no invasiva solo si es realmente necesaria: en el pinzamiento anterior, trabajar en dorsiflexión relaja la cápsula anterior y aleja el paquete neurovascular de la zona de trabajo, por lo que muchos cirujanos, entre los que me incluyo, preferimos la técnica sin distracción para este procedimiento concreto. Los portales estándar son el anteromedial (medial al tendón tibial anterior) y el anterolateral (lateral al peroneus tertius), este último con especial atención al nervio peroneo superficial, cuyo trayecto conviene marcar sobre la piel con el cuarto dedo en flexión plantar e inversión antes de incidir. Dedicamos un artículo específico a la anatomía de seguridad de los portales del tobillo, que merece releerse antes de cada caso, especialmente en los primeros de la curva de aprendizaje.
Secuencia técnica en cinco pasos
- 1. Portal anteromedial primero, con el tobillo en dorsiflexión y técnica de nick and spread.
- 2. Portal anterolateral bajo visión directa, transiluminando para proteger el peroneo superficial.
- 3. Sinovectomía y resección de partes blandas hasta exponer el reborde tibial anterior.
- 4. Resección ósea de lateral a medial con fresa, comprobando en dorsiflexión máxima que no queda contacto.
- 5. Revisión del osteofito talar y de la gotiera medial antes de retirar la óptica.
La resección: cuánto es suficiente
El error clásico, y el más frecuente en manos poco experimentadas, es la resección tímida que deja hueso residual capaz de perpetuar el pinzamiento. El objetivo es restaurar el perfil anatómico del margen tibial anterior y recuperar dorsiflexión intraoperatoria completa sin contacto óseo, verificándolo de forma dinámica con la óptica situada en la gotiera mientras un ayudante moviliza el tobillo. La fluoroscopia intraoperatoria en proyección lateral es un control sencillo y barato que reduce de forma notable las resecciones incompletas, causa principal de reintervención en este procedimiento. En el extremo opuesto, la resección excesiva del reborde tibial puede desestabilizar la cápsula anterior y generar una sinovitis dolorosa por fricción: el margen razonable se sitúa en devolver la concavidad tibial original, no en crear una nueva más allá de lo anatómico.
«El pinzamiento anterior no recidiva: lo que recidiva es el osteofito que se quedó sin resecar en la gotiera medial.»
Complicaciones y cómo evitarlas
La complicación más frecuente, aunque casi siempre transitoria, es la disestesia en el territorio del nervio peroneo superficial por tracción o proximidad de la fresa al portal anterolateral; marcar el trayecto nervioso antes de incidir reduce mucho su incidencia. La resección incompleta, ya comentada, es la causa principal de persistencia de síntomas y de reintervención. Con menor frecuencia aparece rigidez postoperatoria si la movilización se retrasa, sinovitis reactiva por exceso de fresado térmico, o hemartros si no se controla bien la hemostasia de los vasos capsulares antes de cerrar. Ninguna de estas complicaciones es habitual cuando la técnica es cuidadosa, pero conviene tenerlas presentes al informar al paciente antes de la cirugía.
Postoperatorio y resultados esperables
Carga inmediata según tolerancia, movilización activa precoz desde el primer día y fisioterapia orientada específicamente a recuperar la dorsiflexión: la rigidez postoperatoria es el enemigo a vencer, no la herida quirúrgica. La mayoría de los pacientes retoman actividad deportiva de forma progresiva en el plazo de varias semanas. En mi experiencia, y de forma consistente con lo publicado, la gran mayoría de los pacientes con articulación conservada refieren resultados buenos o excelentes mantenidos en el tiempo, con una tasa de complicaciones baja. En deportistas de alto nivel (el fútbol es el escenario clásico del llamado «tobillo del futbolista») los plazos y las particularidades del retorno a la competición merecen un capítulo aparte.
En resumen: indicar sobre clínica mecánica y articulación conservada, trabajar con portales seguros, comprobar la resección completa de forma dinámica y apostar por una rehabilitación precoz. Con esa sistemática, el pinzamiento anterior sigue siendo una de las intervenciones más agradecidas de toda la cirugía artroscópica del tobillo, tanto para el paciente como para el cirujano que empieza a formarse en esta articulación.