Si se revisan las series de complicaciones de la artroscopia de tobillo, el patrón se repite con una consistencia llamativa: la mayoría son lesiones neurológicas, casi todas sensitivas, casi todas en relación directa con la apertura de los portales y casi todas evitables con una técnica cuidadosa. El tobillo es una articulación superficial rodeada de nervios cutáneos de trayecto variable de una persona a otra, y precisamente por esa variabilidad ninguna regla anatómica fija sustituye a la identificación individual en cada paciente. Conocer esa anatomía, y respetar una técnica de portal disciplinada en cada caso sin excepciones, es la medida de seguridad más rentable de toda la cirugía artroscópica de esta articulación, y probablemente la que menos tiempo cuesta aplicar en relación con el problema que evita.
El protagonista: el nervio peroneo superficial
El nervio peroneo superficial y sus ramas terminales, la cutánea dorsal intermedia y la medial, cruzan justo por la zona del portal anterolateral, y su patrón de ramificación es tan variable de un paciente a otro que ninguna regla de distancias fijas sustituye a la identificación individual antes de incidir. La maniobra clásica sigue siendo la más útil en la práctica diaria: con el tobillo en flexión plantar e inversión y el cuarto dedo en flexión activa, el nervio se marca bajo la piel como una cuerda visible o al menos claramente palpable en la gran mayoría de los pacientes. Marcarlo con rotulador antes de la incisión debería ser tan rutinario como el propio checklist quirúrgico, un gesto que no se salta nunca por prisa; la transiluminación desde dentro de la articulación, apagando la luz ambiente del quirófano un instante, es el segundo filtro de seguridad antes de abrir cualquier portal anterolateral.
Mapa de riesgo portal a portal
El portal anteromedial, el primero que se abre y el más seguro de los cuatro habituales, amenaza a la vena y al nervio safenos si se desvía en sentido medial; pegado al borde medial del tendón tibial anterior el margen de seguridad es amplio y reproducible. El anterolateral es, sin discusión, el de mayor riesgo neurológico por su relación directa con el peroneo superficial, y es donde más atención exige el marcaje previo. El llamado portal anterocentral, situado sobre el paquete tibial anterior y el nervio peroneo profundo, está formalmente desaconsejado en la literatura y en mi práctica no lo utilizo bajo ninguna circunstancia. En el compartimento posterior, el portal posterolateral convive de cerca con el nervio sural y la vena safena menor, mientras que el posteromedial es seguro únicamente si el instrumental trabaja siempre lateral al tendón flexor largo del dedo gordo, la frontera anatómica que protege el paquete vasculonervioso tibial posterior de cualquier lesión iatrogénica.
Gestos que evitan lesiones nerviosas
- Marcar antes de inflar: relieves óseos, tendones y trayecto del peroneo superficial con el tobillo en inversión.
- Nick and spread siempre: incidir solo piel y disecar con mosquito hasta la cápsula.
- Transiluminar el portal anterolateral antes de abrirlo.
- Evitar el portal anterocentral y las incisiones amplias «a ciegas».
- Cambios de instrumental con cánula o sobre varilla para no multiplicar los trayectos.
«En el tobillo, la distancia entre un portal seguro y una neuritis son dos milímetros de piel y un segundo de prisa.»
Cuando la lesión ya se ha producido
La mayoría de las lesiones son neuroapraxias por tracción o compresión que se resuelven espontáneamente en semanas o, como mucho, en pocos meses; la actitud inicial correcta es expectante, con información honesta al paciente desde el primer día y protección activa de la zona hipersensible frente a roces o presión directa. Las disestesias dolorosas persistentes más allá de tres a seis meses, o el neuroma doloroso sobre la cicatriz del portal, sí justifican un estudio dirigido, con ecografía de alta resolución y electroneurografía cuando esté disponible, y valoración conjunta con cirugía de nervio periférico si la clínica no mejora. Documentar el estado neurológico del paciente antes y después de la cirugía no es burocracia añadida: es la mejor defensa clínica ante una complicación que, cuando aparece, genera dudas razonables sobre su origen.
La seguridad se entrena
Los portales seguros no son un capítulo teórico que se lee una vez y se da por aprendido: son una rutina que se repite idéntica en cada caso, desde el pinzamiento anterior más sencillo hasta la artrodesis más compleja y prolongada. Quien empieza en esta cirugía haría bien en interiorizar esta disciplina desde el primer caso, con la indicación más frecuente y agradecida de esta articulación, que describimos con detalle en la técnica artroscópica del pinzamiento anterior paso a paso. La mejor estadística de complicaciones neurológicas que puede tener un cirujano no es la de quien opera rápido, sino la del que sigue marcando el nervio con el mismo cuidado en su caso número quinientos que en el primero.