Si se revisan las series de complicaciones de la artroscopia de tobillo, el patrón se repite: la mayoría son lesiones neurológicas, casi todas sensitivas, casi todas en relación con los portales y casi todas evitables. El tobillo es una articulación superficial rodeada de nervios cutáneos de trayecto variable; conocer esa anatomía (y respetar una técnica de portal disciplinada) es la medida de seguridad más rentable de toda la cirugía artroscópica de esta articulación.
El protagonista: el nervio peroneo superficial
El nervio peroneo superficial y sus ramas (cutánea dorsal intermedia y medial) cruzan justo por la zona del portal anterolateral, y su patrón de ramificación es tan variable que ninguna regla de distancias sustituye a la identificación individual. La maniobra clásica sigue siendo la más útil: con el tobillo en flexión plantar e inversión y el cuarto dedo en flexión, el nervio se marca bajo la piel como una cuerda visible o palpable en la mayoría de los pacientes. Marcarlo con rotulador antes de la incisión debería ser tan rutinario como el checklist quirúrgico; la transiluminación desde dentro de la articulación es el segundo filtro antes de abrir el portal.
Mapa de riesgo portal a portal
El portal anteromedial, primero y más seguro, amenaza a la vena y nervio safenos si se desvía medialmente; pegado al borde medial del tibial anterior el margen es amplio. El anterolateral es el de mayor riesgo neurológico por el peroneo superficial. El llamado portal anterocentral, sobre el paquete tibial anterior y el peroneo profundo, está formalmente desaconsejado. En el compartimento posterior, el portal posterolateral convive con el nervio sural y la vena safena menor, y el posteromedial es seguro solo si el instrumental trabaja lateral al flexor largo del dedo gordo, la frontera que protege el paquete tibial posterior.
Gestos que evitan lesiones nerviosas
- Marcar antes de inflar: relieves óseos, tendones y trayecto del peroneo superficial con el tobillo en inversión.
- Nick and spread siempre: incidir solo piel y disecar con mosquito hasta la cápsula.
- Transiluminar el portal anterolateral antes de abrirlo.
- Evitar el portal anterocentral y las incisiones amplias «a ciegas».
- Cambios de instrumental con cánula o sobre varilla para no multiplicar los trayectos.
«En el tobillo, la distancia entre un portal seguro y una neuritis son dos milímetros de piel y un segundo de prisa.»
Cuando la lesión ya se ha producido
La mayoría de las lesiones son neuroapraxias por tracción o compresión que se resuelven espontáneamente en semanas o pocos meses; la actitud inicial es expectante, con información honesta al paciente y protección de la zona hipersensible. Las disestesias dolorosas persistentes más allá de tres a seis meses, o el neuroma doloroso sobre la cicatriz del portal, justifican estudio dirigido (ecografía de alta resolución, electroneurografía) y valoración por cirugía de nervio periférico. Documentar el estado neurológico antes y después de la cirugía no es burocracia: es la mejor defensa clínica y legal.
La seguridad se entrena
Los portales seguros no son un capítulo teórico que se lee una vez: son una rutina que se repite idéntica en cada caso, desde el pinzamiento más sencillo hasta la artrodesis más compleja. Quien empieza haría bien en interiorizarla con la indicación más frecuente y agradecida de esta articulación, que describimos en la técnica artroscópica del pinzamiento anterior paso a paso. La mejor estadística de complicaciones neurológicas es la del cirujano que sigue marcando el nervio en su caso número quinientos.