La elección del injerto en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior sigue siendo una de las decisiones con más peso pronóstico de toda la artroscopia de rodilla. En 2026 la pregunta correcta ya no es «cuál es el mejor injerto», sino «cuál es el mejor injerto para este paciente». La edad, el nivel y tipo de deporte, la laxitud constitucional, la profesión y la morfología del aparato extensor deberían pesar más que la costumbre del cirujano, y una consulta preoperatoria que no aborde esta elección de forma explícita se queda corta. Repaso aquí los tres injertos que uso en mi práctica habitual, con sus perfiles de indicación y sus límites reales.
HTH: el clásico que sigue rindiendo en deporte de pivotaje
El injerto hueso-tendón-hueso de tendón rotuliano ofrece fijación hueso-hueso, integración rápida en los túneles y las tasas de rerrotura más bajas de forma consistente en población joven y deportista de pivotaje. Es el injerto que sigo prefiriendo en el deportista de élite que necesita recuperar estabilidad máxima cuanto antes, precisamente por esa integración ósea temprana que permite progresar la rehabilitación con más confianza. Su peaje es conocido: dolor anterior de rodilla que puede prolongarse meses, molestias al arrodillarse que en algunos pacientes no llegan a desaparecer del todo, y un riesgo bajo pero real de fractura rotuliana intraoperatoria o rotura del tendón donante si la cosecha no es cuidadosa. En pacientes que trabajan de rodillas (instaladores, personal de mantenimiento, determinados oficios sanitarios y religiosos) conviene pensarlo dos veces antes de indicarlo, porque el dolor anterior residual puede condicionar su actividad laboral de forma más limitante que la propia inestabilidad original.
Isquiotibiales: versatilidad con letra pequeña
El semitendinoso, con o sin recto interno, sigue siendo el injerto más utilizado en Europa y Latinoamérica por su baja morbilidad donante, la ausencia de dolor anterior y su versatilidad técnica en fijación. Sus limitaciones también están bien documentadas: diámetro impredecible hasta el momento mismo de la cosecha, cierta pérdida de fuerza flexora y de rotación interna de la tibia, y peores resultados relativos en mujeres jóvenes con hiperlaxitud constitucional, donde la recidiva de laxitud tras la reconstrucción es más frecuente que con otros injertos. Un diámetro de injerto claramente reducido en un adolescente deportista debería hacer replantear la estrategia intraoperatoria: triplicar o cuadruplicar fascículos, añadir refuerzo con banda o asociar una tenodesis lateral extraarticular, como se detalla en nuestro artículo sobre tenodesis extraarticular lateral. La fijación en el túnel femoral y tibial también exige más atención que con un injerto óseo, porque toda la resistencia inicial depende del sistema de fijación hasta que se completa la integración biológica.
Tendón cuadricipital: de alternativa a primera opción
El gran cambio de la última década es el ascenso del tendón cuadricipital, con o sin pastilla ósea. Ofrece un injerto grueso, de diámetro predecible desde antes de la cirugía (se puede estimar por ecografía o resonancia preoperatoria), y con propiedades biomecánicas excelentes, con menos dolor anterior que el HTH y sin sacrificar la función de los isquiotibiales. La cosecha mínimamente invasiva, con una incisión corta proximal a la rótula, ha reducido de forma notable la morbilidad estética y el riesgo de debilidad extensora precoz que preocupaba en las técnicas abiertas clásicas, aunque exige un trabajo de fortalecimiento de cuádriceps riguroso y bien supervisado en el postoperatorio inmediato, porque la zona donante sí genera un déficit de fuerza transitorio que hay que anticipar en la planificación de la fisioterapia. Cada vez más unidades, la mía incluida, lo consideran primera elección en cirugías de revisión y en reconstrucciones primarias de alta demanda física.
Orientación práctica por perfil de paciente
- Deportista joven de pivotaje y contacto: HTH o cuadricipital con pastilla ósea.
- Mujer joven con hiperlaxitud: evitar isquiotibiales aislados; valorar HTH o cuadricipital más tenodesis lateral.
- Paciente que trabaja arrodillado: evitar HTH; isquiotibiales o cuadricipital.
- Revisión de plastia previa: cuadricipital como primera opción si el HTH ya se utilizó.
- Baja demanda deportiva: isquiotibiales siguen siendo una opción razonable y poco mórbida.
«El mejor injerto no es el que mejor domina el cirujano, sino el que mejor encaja con la rodilla, el deporte y la vida del paciente.»
La elección del injerto no termina en quirófano
Ningún injerto compensa una reconstrucción con túneles mal posicionados, una pendiente tibial patológica ignorada o una rehabilitación apresurada por ansiedad de volver antes de tiempo. La discusión HTH-isquiotibiales-cuadricipital debe integrarse en un plan global que contemple las lesiones asociadas (meniscales, condrales, del compartimento anterolateral) y unos criterios de alta funcionales, basados en pruebas objetivas de fuerza y control neuromuscular, y no simplemente de calendario, como desarrollamos en el artículo sobre retorno al deporte tras plastia de LCA. Documentar en la consulta preoperatoria por qué se eligió cada injerto, con el paciente informado y participando activamente en la decisión, es además la mejor protección médico-legal y, sencillamente, la mejor medicina.