Las técnicas extraarticulares laterales, abandonadas en buena medida en los años noventa por considerarse «no anatómicas», han protagonizado uno de los regresos más sólidos de la cirugía de rodilla de la última década. La razón es simple y la veo confirmada en mi propia práctica: en el paciente de alto riesgo, la reconstrucción intraarticular del LCA aislada no basta siempre para controlar la rotación tibial interna, y la rerrotura del injerto sigue siendo el talón de Aquiles de la técnica en esa población concreta. Añadir un gesto lateral, ya sea una tenodesis tipo Lemaire modificado o una reconstrucción del ligamento anterolateral, reduce de forma consistente la tasa de fallo del injerto en poblaciones jóvenes de riesgo, sin un aumento relevante de rigidez ni de artrosis del compartimento lateral en los seguimientos disponibles hasta la fecha.
Por qué la plastia intraarticular sola no basta en algunos casos
El LCA controla fundamentalmente la traslación tibial anterior, pero su papel en el control de la rotación tibial interna es limitado, y en rodillas con un pivot-shift explosivo preoperatorio esa limitación se hace evidente incluso con una plastia intraarticular técnicamente correcta. El complejo anterolateral de la rodilla, del que forma parte el llamado ligamento anterolateral, actúa como restrictor secundario de esa rotación, y su insuficiencia o lesión asociada explica por qué algunos pacientes mantienen un pivot-shift residual pese a una reconstrucción del LCA bien ejecutada en el plano radiológico. Entender esto cambia el enfoque: no se trata de sustituir la plastia intraarticular, sino de complementarla en los pacientes en los que el riesgo rotacional residual es clínicamente relevante.
A quién sí: el perfil de alto riesgo
El beneficio de la tenodesis no se reparte por igual entre todos los pacientes. La experiencia clínica y los registros disponibles coinciden en señalar un perfil bastante concreto: paciente menor de 25 años, practicante de deporte de pivotaje a nivel competitivo, pivot-shift explosivo de alto grado en la exploración bajo anestesia, hiperlaxitud generalizada, recurvatum de rodilla y, de forma muy clara, la revisión de una plastia previa que ya ha fracasado. También lo considero en injertos de isquiotibiales de diámetro ajustado, en pendientes tibiales posteriores aumentadas cuando no se corrige quirúrgicamente el componente óseo, y en pacientes que por exigencia profesional o deportiva van a retomar la competición de forma más precoz de lo habitual. En un adulto de demanda moderada, sin deporte de pivotaje relevante y con un pivot-shift discreto en la exploración, el gesto lateral añade tiempo quirúrgico y morbilidad sin un beneficio claramente demostrado.
Lemaire o ALL: menos importante que hacerlo bien
La tenodesis de Lemaire modificada, que emplea una cintilla de fascia lata dirigida bajo el ligamento colateral lateral hasta una zona proximal y posterior al epicóndilo, y la reconstrucción anatómica del ligamento anterolateral con injerto libre, comparten el mismo objetivo biomecánico y, con los datos disponibles hoy, ofrecen resultados clínicos bastante comparables entre sí. Más determinante que la variante elegida es la ejecución técnica: un punto femoral correcto, proximal y posterior al epicóndilo lateral, una fijación realizada en rotación neutra de la tibia, nunca forzando la rotación externa durante el tensado, y una tensión moderada que no sobrecargue el compartimento lateral ni limite en exceso la rotación interna fisiológica. La elección del injerto intraarticular condiciona además la planificación global de todo el procedimiento, como analizamos con más detalle en la guía sobre elección de injerto en la plastia de LCA.
Indicaciones aceptadas del gesto lateral asociado
- Revisión de una reconstrucción de LCA previamente fracasada.
- Menores de 25 años con deporte de pivotaje competitivo y pivot-shift de alto grado.
- Hiperlaxitud generalizada o recurvatum de rodilla marcado.
- Injerto de isquiotibiales de diámetro ajustado en un paciente de perfil de riesgo.
- Pendiente tibial posterior aumentada no corregida quirúrgicamente.
«La tenodesis lateral no es un seguro a todo riesgo: es un cinturón de seguridad para el paciente que conduce al límite.»
Qué cambia en el postoperatorio
El gesto lateral apenas modifica el protocolo general de rehabilitación de la plastia de LCA, aunque en mi práctica retraso una o dos semanas la carga completa y el trabajo rotacional activo respecto a una reconstrucción intraarticular aislada, para dar margen a la incorporación del injerto extraarticular. Lo que no cambia en absoluto es el fondo de la cuestión: el alta deportiva debe decidirse siempre por criterios funcionales objetivos y no por los meses transcurridos desde la cirugía, como desarrollamos con detalle en el artículo sobre retorno al deporte tras plastia de LCA. Una tenodesis bien indicada añade estabilidad rotacional, pero no debe convertirse nunca en una excusa para acelerar plazos biológicos que la rodilla, en el fondo, sigue necesitando igual que sin ella.
Conclusión
Hoy la pregunta relevante ya no es si la tenodesis extraarticular lateral funciona, sino en qué pacientes concretos está realmente justificada. Reservarla para el perfil de alto riesgo, ejecutarla con puntos anatómicos precisos y fijarla en rotación neutra resume, a mi juicio, el estado actual de la cuestión. El resto de la sistemática quirúrgica de la rodilla puede consultarse en nuestra sección de artroscopia de rodilla.