«Irreparable» es un diagnóstico que solo debería firmarse dentro del quirófano, tras liberación completa y tracción del tendón. Muchas roturas masivas (dos o más tendones, retracción hasta la glenoides) siguen siendo reparables total o parcialmente en manos con experiencia. Pero cuando la infiltración grasa es avanzada, el tendón no llega a la huella sin tensión inaceptable y la calidad tisular es pobre, hay que dejar de forzar la reparación y elegir bien entre las alternativas disponibles. La clave es cruzar tres variables: dolor frente a pseudoparálisis, estado del cartílago y edad y demanda funcional del paciente.
Primero, agotar la reparación (aunque sea parcial)
La reparación parcial que reconstruye el par de fuerzas transverso (subescapular e infraespinoso) restaura una cinemática sorprendentemente funcional aunque el supraespinoso quede sin cubrir. Las liberaciones del intervalo rotador y del intervalo posterior, la movilización subacromial y subdeltoidea y técnicas como la convergencia de márgenes rescatan roturas que en resonancia parecían perdidas. Los criterios de montaje que discutimos en fila simple frente a doble fila pierden aquí protagonismo: en tejido masivo y retraído manda la ausencia de tensión, no el número de anclajes.
Las alternativas cuando reparar no basta
La reconstrucción capsular superior (SCR) con aloinjerto dérmico o fascia lata busca restaurar la estabilidad vertical de la cabeza humeral; sus resultados son buenos en pacientes bien seleccionados (sin artropatía, con subescapular funcionante) pero técnica y logísticamente exigentes. El espaciador subacromial de balón, tras años de entusiasmo comercial, ha quedado relegado a un papel muy limitado: paciente mayor, dolor predominante y expectativas modestas. Las transferencias tendinosas (dorsal ancho o trapecio inferior para defectos posterosuperiores, pectoral mayor para el subescapular) siguen siendo la opción de referencia en el paciente joven con pérdida de rotación activa. Y la prótesis invertida es la respuesta más predecible cuando existe artropatía de manguito o pseudoparálisis en mayores de 65-70 años.
Orientación rápida por perfil de paciente
- Dolor predominante, movilidad conservada, sin artropatía: desbridamiento + tenotomía/tenodesis del bíceps ± reparación parcial.
- Joven activo, rotura posterosuperior irreparable: transferencia tendinosa (trapecio inferior o dorsal ancho) o SCR.
- Subescapular irreparable aislado: transferencia de pectoral mayor.
- Mayor de 65-70 años con pseudoparálisis o artropatía: prótesis invertida.
- En todos: confirmar la irreparabilidad intraoperatoriamente, no solo en resonancia.
«La peor decisión en una rotura masiva no es elegir mal la técnica: es prometer al paciente lo que su tendón ya no puede cumplir.»
Expectativas: la conversación que decide el resultado
Ninguna de estas técnicas devuelve el hombro de los 40 años. La reparación parcial y el desbridamiento alivian dolor pero no restauran fuerza plena; la SCR y las transferencias exigen rehabilitación larga y disciplinada; la invertida sacrifica rotaciones a cambio de elevación y alivio fiables. Documentar esta conversación y pactar objetivos concretos (dormir sin dolor, peinarse, trabajar por encima de la horizontal) evita frustraciones y reclamaciones. Enfermería de consulta y de quirófano tiene aquí un papel real en la educación preoperatoria del paciente.
Conclusión práctica
Ante una rotura masiva, el algoritmo de 2026 es escalonado: confirmar irreparabilidad en quirófano, priorizar la reparación parcial funcional, reservar SCR y transferencias para el joven sin artropatía y no demorar la invertida en el paciente mayor con pseudoparálisis. El contexto general de indicaciones, portales y posicionamiento está desarrollado en nuestra guía de artroscopia de hombro.