«Irreparable» es un diagnóstico que, en mi opinión, solo debería firmarse dentro del quirófano, tras liberación completa del tendón y una tracción real que ponga a prueba su excursión, y no antes, leyendo únicamente el informe de resonancia magnética. Muchas roturas que se describen como masivas, con afectación de dos o más tendones y retracción hasta la glenoides, siguen siendo reparables de forma total o al menos parcial en manos con experiencia suficiente en liberaciones capsulares y técnicas de movilización tendinosa. Pero cuando la infiltración grasa muscular es ya avanzada, cuando el tendón no llega a su huella anatómica sin una tensión que sabemos que fracasará, y cuando la calidad del tejido residual es claramente pobre, hay que dejar de forzar la reparación a toda costa y elegir con criterio entre el abanico de alternativas disponibles. La clave para orientarse en ese abanico es cruzar tres variables en cada paciente concreto: si predomina el dolor o la pseudoparálisis, el estado del cartílago articular, y la edad y demanda funcional real del paciente que tenemos delante.
Primero, agotar la reparación, aunque sea parcial
La reparación parcial que reconstruye el llamado par de fuerzas transverso, entre subescapular e infraespinoso, restaura una cinemática de hombro sorprendentemente funcional incluso cuando el supraespinoso queda sin cubrir por completo. Las liberaciones sistemáticas del intervalo rotador y del intervalo posterior, la movilización cuidadosa de los planos subacromial y subdeltoideo, y técnicas complementarias como la convergencia de márgenes, permiten rescatar roturas que en la resonancia preoperatoria parecían ya perdidas para cualquier reparación. Los criterios de montaje que discutimos en el artículo sobre fila simple frente a doble fila pierden bastante protagonismo en este escenario concreto: en tejido masivo y muy retraído, lo que manda no es el número de anclajes ni la configuración biomecánica ideal, sino conseguir una reparación libre de tensión excesiva, aunque sea parcial.
Las alternativas cuando reparar de verdad no basta
La reconstrucción capsular superior con aloinjerto dérmico o fascia lata busca restaurar la estabilidad vertical de la cabeza humeral frente al acromion; sus resultados son buenos en pacientes bien seleccionados, sin artropatía establecida y con subescapular funcionante, pero es una técnica exigente tanto en el plano quirúrgico como en el logístico, y no está disponible en todos los centros con la misma facilidad. El espaciador subacromial de balón, tras años de entusiasmo comercial que en mi opinión superó ampliamente a la evidencia disponible, ha quedado relegado a un papel bastante limitado: pacientes de edad avanzada con dolor predominante y expectativas funcionales modestas. Las transferencias tendinosas, ya sea dorsal ancho o trapecio inferior para defectos posterosuperiores, o pectoral mayor para el subescapular irreparable, siguen siendo la opción de referencia en el paciente joven y activo con pérdida real de rotación activa. Y la prótesis invertida sigue siendo, con diferencia, la respuesta más predecible cuando existe ya artropatía de manguito establecida o pseudoparálisis franca en un paciente de edad avanzada.
Orientación rápida por perfil de paciente
- Dolor predominante, movilidad conservada, sin artropatía: desbridamiento junto con tenotomía o tenodesis del bíceps, con o sin reparación parcial asociada.
- Joven activo, rotura posterosuperior irreparable: transferencia tendinosa (trapecio inferior o dorsal ancho) o reconstrucción capsular superior.
- Subescapular irreparable aislado: transferencia de pectoral mayor.
- Paciente mayor con pseudoparálisis o artropatía establecida: prótesis invertida.
- En todos los casos: confirmar la irreparabilidad de forma intraoperatoria, nunca solo con la imagen preoperatoria.
«La peor decisión ante una rotura masiva no es elegir mal la técnica quirúrgica: es prometerle al paciente un resultado que su tendón ya no puede cumplir.»
Expectativas: la conversación que decide el resultado
Ninguna de estas técnicas devuelve el hombro que el paciente tenía a los cuarenta años, y conviene decirlo así de claro antes de operar, no después. La reparación parcial y el desbridamiento simple alivian el dolor de forma consistente pero no restauran una fuerza plena; la reconstrucción capsular superior y las transferencias tendinosas exigen una rehabilitación larga y disciplinada, con resultados que tardan meses en consolidarse; la prótesis invertida, por su parte, sacrifica parte del arco de rotación a cambio de una elevación y un alivio del dolor mucho más fiables y predecibles. Documentar esta conversación con detalle en la historia clínica y pactar con el paciente objetivos funcionales concretos (dormir sin dolor, poder peinarse, trabajar con el brazo por encima de la horizontal) evita frustraciones evitables y reduce sensiblemente el riesgo de reclamaciones posteriores. Enfermería de consulta y de quirófano tiene aquí un papel real y valioso en la educación preoperatoria del paciente, reforzando esos mismos mensajes en un lenguaje más cercano.
Conclusión práctica
Ante una rotura masiva, mi algoritmo habitual es escalonado y deliberadamente conservador con la reparación antes de descartarla: confirmar la irreparabilidad en quirófano y no antes, priorizar siempre que sea posible la reparación parcial funcional, reservar la reconstrucción capsular superior y las transferencias tendinosas para el paciente joven sin artropatía, y no demorar innecesariamente la indicación de prótesis invertida en el paciente mayor con pseudoparálisis franca. El contexto general de indicaciones, portales y posicionamiento en cirugía de hombro está desarrollado con más detalle en nuestra guía de artroscopia de hombro.