La tendinopatía calcificante es una enfermedad autolimitada con vocación de resolverse sola: el depósito de hidroxiapatita, casi siempre en el supraespinoso, atraviesa fases de formación, reposo y reabsorción, y es precisamente en la fase de reabsorción cuando produce las crisis hiperálgicas que llevan al paciente a urgencias con un hombro que apenas puede mover. Entender esta historia natural es la primera regla terapéutica de toda la enfermedad: operar una calcificación en fase de reabsorción activa es, muchas veces, operar algo que estaba a punto de desaparecer por sí solo. Explico esto a cada paciente desde la primera consulta, porque condiciona toda la conversación posterior sobre qué hacer y, sobre todo, cuándo.
Diagnóstico y caracterización del depósito
La radiografía simple en varias proyecciones sigue siendo la base para caracterizar el depósito: su tamaño, su densidad y su localización dentro del tendón. Un depósito denso y bien delimitado, tipo Gärtner I, corresponde habitualmente a una fase de formación o reposo, mientras que un depósito de bordes mal definidos y aspecto más difuso sugiere que ya está en fase de reabsorción, con mayor probabilidad de mejorar sin intervención. La ecografía añade información sobre la consistencia del depósito (más o menos duro a la punción) y permite, además, planificar el abordaje si se opta por tratamiento intervencionista. La resonancia magnética rara vez aporta algo decisivo salvo para descartar patología asociada del manguito o valorar el espesor tendinoso residual en casos de evolución larga.
La escalera terapéutica antes del quirófano
El tratamiento inicial combina analgesia, fisioterapia y, en la crisis aguda, infiltración subacromial para romper el círculo de dolor e inflamación. Las ondas de choque extracorpóreas de alta energía tienen un papel razonable en calcificaciones densas en fase de reposo, aunque su efecto suele ser progresivo a lo largo de varias sesiones. Pero el gran protagonista de la última década es la punción-lavado ecoguiada, conocida como barbotage: con una o dos agujas y anestesia local, permite fragmentar y aspirar el depósito directamente en la consulta, con resultados que en muchos pacientes son comparables a los de la cirugía, y con una fracción de su coste y de su morbilidad. En un algoritmo terapéutico bien construido, pocas calcificaciones deberían llegar al quirófano sin haber pasado antes por la ecografía intervencionista, salvo que exista una razón clínica clara para saltarse ese paso.
Cuándo indicar la evacuación artroscópica
La cirugía queda reservada al dolor persistente durante más de varios meses pese a un tratamiento conservador correcto, incluida la punción-lavado, a las calcificaciones densas y voluminosas que no responden a las medidas previas, y a los casos con patología asociada del manguito o del espacio subacromial que ya justifica por sí sola la artroscopia. El paciente debe entender dos cosas antes de aceptar la cirugía: que la mejoría del dolor puede tardar semanas o incluso meses en completarse tras la intervención, y que no es imprescindible extirpar hasta el último cristal de calcio para que el dolor desaparezca. Perseguir la limpieza radiológica perfecta suele costar más tendón sano del que se gana en alivio sintomático.
Gestos técnicos de la evacuación artroscópica
- Localización: aguja espinal bajo visión desde el espacio subacromial; la ecografía o la fluoroscopia intraoperatoria ayudan en depósitos poco visibles a simple vista.
- Apertura longitudinal del tendón en el sentido de las fibras, nunca transversal, para minimizar el daño estructural.
- Evacuación con cureta y lavado abundante; la «nevada» de partículas en el líquido de irrigación confirma un vaciado adecuado.
- Defecto tendinoso: los defectos pequeños no requieren sutura; conviene reparar si el defecto compromete una parte sustancial del espesor tendinoso.
- Acromioplastia: no es un gesto rutinario, solo se justifica si existe un conflicto subacromial estructural asociado y demostrado.
«A la calcificación no hay que perseguirla hasta el último cristal: hay que descomprimirla sin convertir una tendinopatía en una rotura.»
El postoperatorio y el defecto residual
El dolor postoperatorio puede ser llamativo durante las primeras semanas, porque el lecho de la calcificación se comporta clínicamente de forma parecida a una rotura parcial del tendón, y conviene anticipar esto al paciente con analgesia pautada desde el primer día y movilización precoz sin carga activa resistida. Si fue necesaria una reparación del defecto tendinoso, el protocolo de rehabilitación se asimila al de una reparación de manguito rotador, con los mismos principios de protección de la sutura y progresión de cargas que repasamos en nuestro artículo sobre fila simple frente a doble fila. La resolución radiológica completa del depósito puede demorarse varios meses tras la cirugía y no debe perseguirse con reintervenciones precipitadas si el paciente ya está clínicamente bien.
Conclusión práctica
Respetar la historia natural de la enfermedad, agotar razonablemente la punción-lavado ecoguiada y reservar la artroscopia para el depósito verdaderamente rebelde al tratamiento conservador: con ese orden de prioridades, la evacuación artroscópica ofrece resultados excelentes y predecibles en la gran mayoría de los casos bien seleccionados. La técnica general, los portales y el manejo perioperatorio del hombro están desarrollados con más detalle en nuestra guía de artroscopia de hombro.