Pocas estructuras condicionan tanto el pronóstico de una artroscopia de cadera como el cartílago acetabular, y pocas se conocen tan tarde: la lesión condral se infravalora sistemáticamente en la imagen preoperatoria y se revela en toda su extensión solo con el palpador, ya en quirófano. La lesión característica es la delaminación anterosuperior producida por el mecanismo de cizallamiento del choque femoroacetabular tipo CAM: la deformidad se introduce repetidamente en la articulación con la flexión y despega el cartílago del hueso subcondral mientras la superficie permanece engañosamente íntegra a la inspección visual superficial, el clásico fenómeno de la «alfombra ondulada» (wave sign) que solo se detecta al palpar con el gancho.
Clasificar antes de decidir
La decisión terapéutica exige describir la lesión con un lenguaje común entre cirujanos, algo que en cadera ha costado más consenso que en rodilla: localización horaria, tamaño, profundidad (Outerbridge o, mejor, clasificaciones específicas de la transición condrolabral como la de ALAD) y estabilidad del colgajo. Importa igualmente el contexto clínico completo: una delaminación focal en un paciente joven con CAM prominente y labrum reparable no tiene nada que ver con una condropatía difusa en una cadera de mayor edad con interlínea ya pinzada. En el segundo caso, ningún gesto condral rescata la indicación por sofisticado que sea, y esa conversación honesta con el paciente debe haberse tenido antes de entrar en quirófano, no improvisarse al despertar de la anestesia.
El arsenal terapéutico disponible
El desbridamiento simple del colgajo inestable sigue siendo razonable en lesiones pequeñas y bien delimitadas, y la condroplastia térmica prudente permite estabilizar bordes sin ampliar el defecto original. Para lesiones de espesor completo contenidas, las microfracturas mantienen su papel en defectos pequeños con buen hueso subcondral de base, aunque la experiencia acumulada con los años ha moderado el entusiasmo inicial sobre su durabilidad a largo plazo. Las técnicas de segunda generación (microfracturas asociadas a matrices o membranas, andamiajes acelulares y concentrados celulares) buscan generar un tejido de reparación más duradero que el fibrocartílago típico de la microfractura aislada, y son hoy la opción que prefiero en defectos amplios de pacientes jóvenes cuando el centro tiene experiencia con ellas. En la delaminación con cartílago superficial todavía viable, las técnicas de preservación del colgajo (fijación con adhesivos biológicos o suturas tras microperforar el lecho óseo subyacente) intentan conservar cartílago hialino nativo en lugar de sustituirlo por tejido de reparación, con resultados prometedores en series todavía limitadas en número.
Algoritmo condral práctico
- Colgajo pequeño inestable: desbridamiento económico y estabilización de bordes.
- Defecto contenido de espesor completo: microfracturas con técnica cuidadosa.
- Defecto amplio en paciente joven: microfracturas más matriz o andamiaje condrogénico.
- Delaminación con superficie viable: valorar preservación y fijación del colgajo.
- Condropatía difusa bipolar con pinzamiento: replantear la indicación; la artroscopia no es la respuesta.
- Siempre: corregir la deformidad CAM causal; sin ello, cualquier gesto condral fracasa.
«Tratar la delaminación sin resecar la CAM es reparar el tejado sin cerrar la ventana por la que entra la tormenta.»
El detalle que lo cambia todo: la causa mecánica
Ningún procedimiento condral sobrevive a la persistencia de la deformidad que originó la lesión. La femoroplastia completa y la restauración del sellado labral, cuya técnica se detalla en nuestro artículo sobre reparación del labrum acetabular, crean el entorno mecánico y de lubricación que cualquier tejido de reparación necesita para madurar correctamente. El postoperatorio también cuenta, y a menudo se descuida: los gestos de estimulación medular y las matrices exigen descarga o carga parcial prolongada, y un uso temprano de la movilización continua pasiva o de la bicicleta sin resistencia para nutrir por difusión el tejido en formación, siguiendo la misma lógica biológica que en cirugía condral de rodilla.
Complicaciones y factores que empeoran el pronóstico
Además del fracaso biológico del propio procedimiento condral (persistencia del defecto, fibrocartílago de mala calidad que no soporta la carga), la sobrecarga precoz por incumplimiento de la descarga pautada es la causa evitable más frecuente de mal resultado que veo en consulta. El sobrepeso, el tabaquismo y la falta de adherencia al protocolo de rehabilitación empeoran de forma consistente el pronóstico de cualquier técnica condral, con independencia de lo bien ejecutada que esté la cirugía. También conviene vigilar la aparición de dolor mecánico persistente más allá de los seis meses, que obliga a descartar un fracaso del procedimiento antes de atribuirlo sin más a una rehabilitación lenta.
Qué decirle al paciente
La honestidad pronóstica es parte del tratamiento: el estado del cartílago encontrado en cirugía es el principal predictor del resultado a medio plazo, por delante incluso de la técnica concreta empleada para tratarlo. En lesiones focales tratadas junto a la corrección completa de la deformidad ósea, la mayoría de los pacientes mejora de forma sustancial; en la degeneración ya establecida, la artroscopia solo aplaza, y no siempre por mucho tiempo, una conversación sobre cirugía protésica. Encontrará el marco completo del procedimiento, sus indicaciones y su rehabilitación en la guía de artroscopia de cadera.