Los portales de muñeca se nombran por su relación con los seis compartimentos extensores, y esa nomenclatura ya es una lección de anatomía: cada vía de entrada discurre entre tendones concretos y cerca de estructuras neurovasculares constantes que apenas dejan margen de error. Con tracción vertical, ligera flexión y el tubérculo de Lister como faro, la muñeca se convierte en un mapa reproducible siempre que se respete la sistemática. La regla de oro es común a todos los portales: incisión solo de piel, disección roma con mosquito hasta cápsula y entrada con trócar romo dirigido según la inclinación volar del radio. Nunca introduzco el trócar puntiagudo directamente a través de la piel: ese pequeño gesto, aparentemente menor, es la diferencia entre lesionar o no una rama sensitiva que discurre justo bajo la dermis en varios de estos accesos. La torre de tracción, con pesos moderados y la muñeca en ligera flexión palmar, abre el espacio articular lo suficiente para trabajar con comodidad sin distender en exceso la cápsula ni dificultar después el cierre.
Los portales radiocarpianos dorsales
El 3-4 es el portal de visualización universal: 1 cm distal al tubérculo de Lister, entre extensor pollicis longus y extensor digitorum communis, en el punto blando que el pulgar palpa al flexionar la muñeca. Da acceso al ligamento escafolunar, a los ligamentos radiocarpianos volares y a la carilla del escafoides. El 4-5, entre extensores comunes y extensor digiti minimi, es el portal de trabajo clásico para el lado cubital. El 6R, radial al extensor carpi ulnaris, es la puerta del TFCC: por él trabajan el palpador para el hook test y el instrumental de sutura; su riesgo es la rama sensitiva dorsal del nervio cubital, que obliga a disección especialmente cuidadosa. El 6U, cubital al ECU, se usa sobre todo como vía de salida de agujas y para el flujo, con el mismo nervio acechando a escasos milímetros. El 1-2, entre primer y segundo compartimento, ofrece un ángulo excelente sobre la estiloides radial, pagando el peaje de la cercanía de la arteria radial y las ramas del nervio radial superficial: cuanto más dorsal y proximal dentro de la tabaquera, más seguro.
Estructura en riesgo por portal
- 1-2: arteria radial y ramas del nervio radial superficial.
- 3-4: tendón del extensor pollicis longus si la entrada es demasiado radial.
- 4-5 y 6R: rama sensitiva dorsal del nervio cubital en su trayecto oblicuo.
- 6U: la misma rama dorsal cubital, en su punto de máximo riesgo.
- Mediocarpianos: bajo riesgo neurovascular; el peligro es el cartílago si se fuerza la entrada.
Mediocarpiana: la mitad olvidada
El portal mediocarpiano radial (MCR) se sitúa 1 cm distal al 3-4, en la depresión limitada por escafoides, semilunar y grande; el mediocarpiano cubital (MCU), en línea con el cuarto metacarpiano. Ninguna artroscopia de muñeca está completa sin explorar la mediocarpiana: es donde se estadifica la inestabilidad escafolunar según Geissler, como detallamos en el artículo sobre la lesión escafolunar, y donde se valoran la lunopiramidal y la escafo-trapecio-trapezoidea. Los portales de la radiocubital distal (RCD proximal y distal) completan el mapa para la patología foveal y la sinovectomía de esa articulación.
«En la muñeca no hay portales seguros: hay portales bien hechos. Piel, mosquito y trócar romo; el bisturí solo debe cortar dermis.»
Trucos que ahorran disgustos
Marcar las referencias óseas y tendinosas antes de traccionar, porque la piel se desplaza con la tracción y lo que se palpaba en un sitio en reposo puede quedar varios milímetros desplazado una vez montada la torre. Localizar cada portal con aguja intramuscular y comprobar su ángulo de trabajo antes de incidir con el bisturí. Transiluminar desde dentro antes de abrir el 6U, para esquivar venas y ramas nerviosas superficiales que a veces no son evidentes a simple vista. Y recordar que la triangulación correcta, óptica en 3-4 y trabajo en 6R o 4-5 según el objetivo, evita el error típico del cirujano en formación: intentar hacerlo todo desde un único portal, forzando ángulos de trabajo imposibles y dañando cartílago en el intento. Estos gestos aplican igual en procedimientos básicos, como la resección del ganglión dorsal, que en reconstrucciones complejas.
Complicaciones asociadas a los portales
La mayoría de las complicaciones de la artroscopia de muñeca no proceden del gesto intraarticular sino de la propia creación de los portales. La lesión de ramas sensitivas cutáneas es la más frecuente, casi siempre transitoria en forma de disestesia o hipoestesia localizada que se resuelve en semanas, aunque en un pequeño número de casos puede cronificarse y generar un neuroma sintomático que obliga a reintervenir. Las lesiones tendinosas por entrada demasiado próxima a un compartimento extensor son evitables con una técnica meticulosa de disección roma hasta cápsula, y las complicaciones vasculares mayores son infrecuentes si se respetan las referencias del 1-2 y del 6U. La infección superficial del trayecto del portal es rara con una técnica estéril correcta, y la fuga persistente de líquido de irrigación por un portal mal cerrado suele resolverse con un simple punto de piel al finalizar el procedimiento.
Conclusión
Dominar los portales es la mitad de la curva de aprendizaje de esta articulación. Lo demás (palpador, sinoviotomo, suturas) se apoya en esa base anatómica sólida. Encontrarás el contexto completo de indicaciones, montaje e instrumental en nuestra guía de artroscopia de muñeca.